Но умозрительные представления, внесенные в клиническую практику, преломляются своеобразно и приводят к самым неожиданным результатам. Ведь психиатрическое отделение отличается от экспериментальной базы других наук тем, что здесь выводы и наблюдения формируются при оказании медицинской помощи. Другими словами, обнаружение и изучение феномена патологического одиночества сочетаются с его лечением. И поскольку стандарты психофармакологического воздействия на аутистические расстройства не определены, возникла необходимость в усилении психотерапевтического компонента терапии психозов.
Психотерапию душевных болезней до недавнего времени и практические врачи, и теоретики отечественной психиатрии считали невозможной. Это мнение было основано на том несомненном факте, что большинство принятых в здравоохранении техник терапии психических расстройств не приводило к убедительным результатам. До 1986 года мы были вынуждены, подчиняясь инструкциям стационара, сочетать психотерапию с назначением психотропных препаратов, затем стали применять наши методы неограниченно. Главным среди них остается портретная психотерапия, особенность которой в том, что скульптурный портрет создается не профессиональным художником, а самим лечащим врачом. Это полностью меняет атмосферу психотерапии душевных заболеваний, структуру взаимоотношений врача и пациента.
Глава 1
Пространство и время психотерапевтического сеанса. Стилистика лечебного портрета
1.1. Метод портретной психотерапии
Метод портретной психотерапии,который будет здесь обсуждаться, предопределил формирование целого комплекса способов и приемов лечения душевнобольных. В структуре новой терапии соединились диагностические и этические принципы клинической психиатрии, а также механизмы реализации художественного творчества. Клинический анализ и клиническая беседа (так называемая медицинская психотерапия) были перемещены в атмосферу взаимоотношений художника и модели.
Идеи К. Ясперса о необходимости "вживания", "вчувствования" в суть переживаний больного, непосредственного созерцания его "души" приобретают для нас реальное содержание (Каннабих, с. 472). Придерживаясь клинических позиций, мы получили "инструмент" эмпатии и сострадания. Терапевтический контакт с больным в этом случае предметный; предметом служит становящееся во времени произведение искусства, цель которого состоит в материализации зеркального облика пациента.
Работу над скульптурным портретом проводят дипломированные врачи, свободно пользующиеся приемами изобразительного искусства. Такие явления двойного профессионализма изучает так называемая кентавристика – наука о сочетаемости традиционно несочетаемых областей знания. Известный исследователь этой проблемы науковед Д. С. Данин в своих лекциях (Данин, с. 3) выделяет "двойное подданство" в искусстве или в науке, называя людей этой категории квази-кентаврами. Далее он обсуждает группу творческих лиц, "чье двойное подданство проявлялось не одновременно", а в смене одного рода деятельности другим. Причисляя портретную терапию к творчеству "истинных кентавров", он считает, что нам удалось осуществить слияние науки и искусства и создать модус существования на границе этих областей знаний.
Другой особенностью наших техник является то, что они применяются в плоскости разработанной нами концепции патологического одиночества. Содержание этой концепции подробно излагалось в ряде публикаций (Назлоян, 1988, 1994, 2000). Таким образом, наш метод терапии, характер отношений с больным и его опекунами, реабилитационные мероприятия возникли на пути преодоления аутистических нарушений. Приемы маскотерапии взаимозаменяемы и могут сочетаться в психотерапевтической практике.
Главным остается метод скульптурной психотерапии, который сначала проводился в поддержку лекарственной терапии, как некий альтернативный способ ведения клинической беседы. Однако уже на первых сеансах были зафиксированы во многом неожиданные психотерапевтические явления, которые стали бурно развиваться в нашей практической деятельности. Со временем были выработаны новые способы лечения душевнобольных и обучения стажеров этой достаточно сложной технике. Проведем некоторые параллели с общепринятыми принципами психотерапии.
Большинство психотерапевтических техник традиционно связано с лечением неврозов. Невротик, в отличие от психотика, способен рассматривать свои патологические переживания в одной плоскости с терапевтом, симптомы его болезни репрезентативны. Значительное место отводится сумме конкретных переживаний, или болезненных фрагментов. Невротик как личность является полноценным соучастником лечебного процесса, чего нельзя сказать о психотике. Однако клиницисты, как и психотерапевты, идут тем же путем – выискивают, шифруют, упорядочивают симптомы психического заболевания. Заслуга представителей психодинамического, аналитического, феноменологического и других направлений заключается в постановке проблемы личности в психиатрии. Эти фундаментальные направления имеют, на наш взгляд, лишь один недостаток: они не опираются на глобальный психопатологический феномен, в котором сконцентрировано множество разрозненных симптомов психического заболевания (cм.: Хьелл, 1997).
Психотические и невротические расстройства обычно заносятся в списки, имеющие определенную структуру (комплексы). В таком реестре есть разделы, связанные с биографией пациента, с его жалобами, с протоколом беседы, с результатами параклинических обследований. А это значит, что диагностическая мысль психиатров и психотерапевтов направлена от частного к общему. В одном случае она завершается в классификационной нише (международная классификация болезней), в другом сводится к той или иной системе интерпретации психопатологических явлений. Классический пример – принцип определения психозов по исходу патологического состояния и психоаналитическая концепция дифференцированного бессознательного.
Портретная же терапия направлена от общего к частному, оставляя в поле зрения врача только те клинические симптомы, которые позволяют следить за динамикой текущего состояния пациента. А лечение болезни одиночества, единственного из известных нам патологических признаков, касающихся психического и телесного "я", ставит новую психотерапию в особые условия. Пока отметим, что, по нашему глубокому убеждению, личностные подходы к диагностике и лечению психических расстройств могут существовать только на границе искусства и науки, арт– и психотерапии. Только благодаря такому слиянию удается фиксировать универсальные, конкретные и индивидуальные свойства человека.
Камнем преткновения для традиционных техник психотерапии оказывается сопротивление психотиков ("недоступность", "сторожевой пункт"), которое в портретной психотерапии успешно преодолевается. Причем преодоление сопротивления в классических школах преследует цель выявить скрытую информацию, патологические знаки, нуждающиеся в расшифровке и оказании глубокого лекарственного или словесного воздействия. Для нас сам факт преодоления сопротивления гораздо важнее, возникновение диалога с больным является самоцелью и порой исчерпывает лечебный процесс. Вот конкретный пример.