Всего за 1039.9 руб. Купить полную версию
Другие клинические иллюстрации
Завершая свое обсуждение генетически-динамических констелляций, выявившихся при анализе мистера М. в связи с его решением закончить лечение, я приближаюсь к концу первой части данной работы, в которой я попытался продемонстрировать особое значение компенсаторных структур личности и, таким образом, дать конкретное клиническое обоснование более абстрактным общим рассуждениям в последующих главах. Позвольте мне подвести черту под этим разделом, коротко описав двух других пациентов, у которых психодинамические механизмы нарушений напоминают таковые у мистера М.
В первом случае речь идет об анализе мистера У., одинокого мужчины в возрасте пятидесяти с небольшим лет, весьма одаренного, но фактически неудачливого адъюнкт-профессора математики в небольшом колледже. Главный симптом пациента, фетишистская перверсия, не был устранен, несмотря на все усилия предыдущих аналитиков, которые, согласно анализанду, сосредоточили свое внимание на его эдиповых страхах и в соответствии с классической формулировкой (Freud, 1940, р. 277), по-видимому, интерпретировали значение фетиша как обусловленное страхом кастрации отрицание (расщепление Эго) того, что женщина (мать) не обладает пенисом (Freud, 1927а, р. 156–157). Однако в ходе его анализа, проведенного мной, ассоциативный материал, связанный с фетишем и его значением, выстроился иначе. Интерес пациента к фетишу возник как реакция на первичный структурный дефект в его грандиозной самости, обусловленный изъяном зеркального отражения со стороны его удивительно неэмпатической, непредсказуемой, эмоционально поверхностной матери. Как удалось реконструировать при переносе и в результате исследования последующего поведения его матери (по отношению к внукам, детям младшего брата пациента), она подвергала необычайно сильным и внезапным колебаниям ядерную самооценку пациента. В самых разных ситуациях она, казалось, была полностью поглощена ребенком - потакала ему во всем, реагировала на все нюансы его потребностей и желаний, - но затем совершенно неожиданно отстранялась от него либо целиком обращаясь к другим интересам, либо в грубой и даже в гротескной манере отвергая его потребности и желания.
В ответ на травмирующую непредсказуемость матери он замыкался и успокаивал себя прикосновением к предметам из определенной ткани (таким, как нейлоновые чулки, нейлоновое нижнее белье), которые не составляло труда найти в доме. Они были надежными и представляли собой дистиллят материнской доброты и отзывчивости. Материал, проявившийся при переносе, указывал также на наличие ранних (дофетишистских) замен ненадежного объекта самости: пациент имел обыкновение одновременно прикасаться к определенным мягким предметам, замещавшим объект самости (шелковистой кайме одеяла), и поглаживать собственную кожу (мочку уха) и волосы, таким образом создавая психологическую ситуацию слияния с нечеловеческим объектом самости, который он полностью контролировал, и тем самым лишал себя возможности переживать структурообразующие оптимальные фрустрации со стороны человеческого объекта самости.
Однако основная работа в процессе анализа не была связана с заменой материнского объекта самости, фетиша - она касалась идеализированного имаго, отца. Уже в раннем детстве пациент пытался обеспечить нарциссический баланс, отказавшись от попытки получить подкрепление своей самости через ненадежную эмпатию его матери и попытавшись слиться со своим идеализированным отцом, который (подобно отцу мистера М.) обладал великолепными способностями к счету (он был также прекрасным шахматистом) и интересовался абстрактной логикой. Однако отец мистера У., как и отец мистера М., не мог должным образом ответить на потребности своего сына. Он был замкнутым в себе, самодовольным человеком и отверг попытку сына с ним сблизиться, лишив его необходимого слияния с идеализированным объектом самости и, следовательно, возможности постепенного осознания недостатков объекта самости. Поэтому пациент остался фиксированным на двух типах ответов на идеалы - ответов, которые он снова и снова повторял как часть вторичного идеализирующего переноса, действительно существовавшего на протяжении основной части анализа. Он либо чувствовал себя подавленным и угнетенным по отношению к недостижимому идеалу, либо считал, что этот идеал никудышный и что он - в грандиозном высокомерии - значительно его превосходит. Эти колебания самооценки мистера У. были результатом того, что он не достиг постепенной и, таким образом, надежной интернализации идеализированного родительского имаго. Неспособность ребенка сформировать надежные идеалы, которые регулировали бы его самооценку, привела к тому, что усилилась его фиксация на фетише матери. Однако сам по себе перенос в течение довольно долгого времени так и не привел к восстановлению раннего интереса к успокаивающим объектам самости; поэтому полная проработка структурных дефектов самости, возникших в результате лишений со стороны матери, не была осуществлена. И тем не менее у пациента произошло важное позитивное изменение: он потерял интерес к фетишу, и после разочарований в реакциях на него со стороны идеализированного отца, которые прорабатывались в течение многих лет, он оказался способен полностью (и успешней, чем прежде) посвятить себя своей работе, которая обеспечивала его теперь надежно организованной структурой для переживания радости самовыражения. Здесь я должен добавить, что интерес мистера У. к фетишу не был устранен благодаря инсайту - просто фетиш стал менее важным. Это изменение произошло не только в результате того, что улучшилась его способность повышать самооценку благодаря ответам эмпатических женщин, но и прежде всего потому, что усилились его интернализированные идеалы, и поэтому он мог получать больше радости от творческого самовыражения в своей профессиональной деятельности.
Выражаясь в поведенческих терминах, фетишистская озабоченность мистера У. к моменту завершения анализа стала играть гораздо менее важную роль в его жизни, - фетиш, как выразился пациент, потерял свое волшебство, но не исчез полностью. Разумеется, я не могу этого доказать, но я полагаю, что анализ был бы намного успешнее, если бы пациенту еще не было пятидесяти лет, когда я приступил к его терапии.
Вторая клиническая иллюстрация, демонстрирующая важность восстановления компенсаторных структур в процессе терапии, касается анализа мисс В., сорокадвухлетней одинокой женщины, талантливой, но не добившейся успеха художницы, которая обратилась за помощью к аналитику из-за периодически повторяющихся эпизодов довольно серьезной, но непсихотической опустошающей депрессии. Лечение мисс В. завершилось более десяти лет назад, когда я только начал понимать, что у пациентов с нарциссическими нарушениями личности развивается множество особых, типичных для них переносов и, следовательно, они доступны анализу. В последние годы, накопив значительный клинический опыт в этой области, я анализировал двух других пациенток, личностная организация которых мало чем отличалась от организации мисс В., также страдавших от периодически повторявшейся непсихотической опустошающей депрессии, то есть депрессии, при которой чувства вины и/или самообвинения не играли существенной роли. Генезис нарушения у этих двух пациенток также был более или менее сходным. Однако в отношении генетических факторов я не могу говорить с абсолютной уверенностью, потому что в ходе лечения мы не достигли достаточно глубоких слоев, чтобы иметь возможность надежно реконструировать соответствующие констелляции в детстве.
Первичный дефект в структуре личности мисс В., динамически связанный с периодами длительного ослабления ее самости, когда она была апатичной, вялой, ощущала себя безжизненной, в генетическом отношении был обусловлен взаимодействием с матерью в детстве. Ее мать, как и пациентка, была склонной к депрессии, эмоционально поверхностной и непредсказуемой; помимо периодически возникавшего эмоционального нарушения, от которого она страдала на протяжении всей своей жизни, налицо были и шизоидные черты, проявившиеся, когда пациентка еще была ребенком. Она была склонна к неуместным поступкам, которые удивляли и раздражали окружающих и, несомненно, были проявлением умеренного "нарушения мыслительной и интеллектуальной сферы при сохранении ясного сознания" (Bleuler, 1911). Мать пациентки, когда мисс В. проходила анализ, была жива; они часто общались, и поэтому имелась возможность оценить личность матери, которая, по всей видимости, страдала пограничной шизофренией.