Всего за 724.9 руб. Купить полную версию
Инструментальные технологии в медицине претендуют на всемогущество в отношении онкологии и СПИДа, кажется, что они осуществляют давнюю мечту человека о победе над смертью. В то же время мы можем интерпретировать их как сверхкомпенсацию отрицаемого медиками страха смерти. Часто эти страдания представляют собой очень уязвимое место в профессиональном представлении врача о себе. Становится понятно, что при таких обстоятельствах психологам, работающим в онкологических стационарах, приходится нелегко, ведь их задача состоит в том, чтобы обнаружить избегание и найти подход к вытесненному, опираясь на принцип целостности. Как только они касаются запретной темы смерти, то часто оказываются "неприкасаемыми" и вытесненными. Часто психолог оказывается в изоляции и в явной конкуренции с другими врачами за более адекватный подход к пониманию и лечению больного.
Темы расщепления психики, утраты целостности переживаний и самоотчуждения неизбежно поднимаются в работе с онкологическими больными, неважно, сфокусирована ли терапия на "устранении" причин заболевания или на улучшении качества жизни больного и его творческом приспособлении к болезни. Часто критикуют типичное для терапии онкологических заболеваний расщепление между исследованиями и лечебной практикой: "Безграничный рост соматического сектора с игнорированием психологических и социальных аспектов лечения; концентрация на негативном и разрушительном; отрицание личностного и субъективного; вытеснение переживания горя и умирания в период так называемой "терминальной стадии"; недостаточная скоординированность отдельных частей и целого – короче, фрагментирование, изоляция, нигилизм, мертвенность, обезличенность и другие проявления множественного отчуждения" (Canacakis, Schneider, 1989, S. 274).
На языке мифологии это означает отчуждение и фрагментирование в ходе утраты циклического сознания, отщепление Великой Матери, включающей знак Рака в зодиакальный круг. Женская включенность в космические взаимосвязи, например, через природные циклы менструаций и рождение детей, вносит свой вклад в архетипические переживания смерти, распада и возрождения, в которых просвечивает изменчивая природа бытия. Если женское начало в культуре подавлено и обесценено, то проявлениями этого процесса становятся пустота, бессмысленность и фрагментирование. Подавленная женственность нашей культуры, утрата непрерывности рождения, любви, агрессии, разрушения и возрождения привели к современному кризису смысла, к отчуждению от природы и от себя самих. Психотерапия ставит перед собой задачу замедления процесса фрагментирования, интеграции разрозненных частей личности, обнаружения новых смыслообразующих ориентиров, связанных с тайнами жизни и умирания.
В более новых клинических подходах к работе с онкологическими больными подчеркивается необходимость интеграции медицинских и психосоциальных аспектов. В рамках холистического подхода считается, что переживание становления и упадка относится к тем природным ритмам жизни, с которыми мы конфронтируем, находясь на пределе своих сил в кризисных ситуациях, а умирание – это часть жизни. "Кто не научился умирать, тот не научился жить", – написано в тибетской "Книге мертвых", и в этом научении умиранию перед лицом конечности жизни и состоит психотерапия больных раком и СПИДом. Если мы вспомним разговоры с неизлечимо больными, почитаем их записи, то удивимся тому, как часто эти запредельные переживания приводят к более широкому взгляду на жизнь, к преодолению страха и к своему духовному началу – принятию того, что есть, таким, какое оно есть. Такая установка сознания может помочь обнаружить полноценность жизни в ее ущербности.
Тема смысла в терапии больных раком
Петер Нолл, которому был поставлен онкологический диагноз, в своих записках об умирании и смерти (Noll, 1987) рассказывает, что перед лицом близкой смерти жизнь приобретает больший смысл, время идет иначе, уменьшается значимость таких ценностей и требований нашего времени, как карьера, социальный статус и т. п., возникает иной тип свободы, а мысли о смерти придают жизни большую ценность. Для терапии это означает, что мы вместе (в терапевтической паре) ищем какую-то новую перспективу нашей жизни и новое видение самих себя, что мы "нащупываем" собственный узор смыслов на символическом уровне и в сфере воображения, что мы прислушиваемся к самой главной, глубинной мелодии собственной жизни.
В своих книгах о психотерапевтической работе с онкологическими больными Лешан уделяет особое внимание этому аспекту смысла. В рамках неоднозначной дискуссии о психологических причинах онкологических заболеваний и о перспективах психотерапии больных раком мы цитируем его как представителя той группы исследователей, которые придерживаются мнения о существовании психологических причин рака, в то время как другие ученые (Bräutigam, Meerwein, 1985; Hürny, Adler, 1991) считают, что нет убедительных доказательств прямого влияния психосоциальных факторов на возникновение злокачественных опухолей и такое влияние может носить лишь неспецифический характер. Они также утверждают, что на данный момент психология еще не в состоянии объяснить причину онкологических заболеваний.
При разнообразии мнений относительно роли психосоциальных факторов в возникновении рака существуют и разные точки зрения на возможности психотерапии онкологических больных. Некоторые исследователи (Meerwein, 1991, S. 97) занимают здесь амбивалентную позицию. С одной стороны, они признают, что применение методик самовнушения (Симонтон) дает "поразительные результаты", но, с другой стороны, они считают, что "не следует ожидать выздоровления при использовании этого метода". Он лишь помогает "преодолевать болезнь", "стимулирует активность пациента и улучшает качество жизни" (Meerwein, 1991). Меервайн, считает, что хотя психогенез заболевания неочевиден, все же у больных присутствует субъективно значимая "потребность в каузальности", то есть тенденция "придать болезни смысл". Итак, тема смысла рассматривается Меервайном лишь как "потребность найти причину", как потребность увязать мучительные конфликты и жизненные обстоятельства с заболеванием, несмотря на нехватку научных объективных данных о наличии такой взаимосвязи. Меервайн рекомендует психотерапевту быть эмпатичным и осторожным по отношению к потребности пациента, находить смысл своей болезни и страданий, не усиливать характерные для него чувства стыда и вины. Мы же, напротив, считаем, что обсуждение с пациентом реальных и мнимых шансов, упущенных им в своей жизни, а также возможных смыслов может привести к подлинной проработке этой темы и позволит ему горевать о несбывшихся мечтах. Мы сомневаемся, что избегание обсуждения явного бессознательного ожидания пациентом того, что "смысл будет найден", является полезным и эффективным терапевтическим подходом.
Тема смысла возникает у Меервайна лишь на терминальной стадии болезни, то есть процесс порождения смысла у умирающего пациента возникает в виде желания "завершить незавершенное" или стремления "оставить о себе память как о хорошем, творческом человеке, достойном любви". Но как ему остаться таким в памяти людей, если в течение своей жизни он ни разу не пытался обдумать ее смысл и значимые отношения? Мы все же считаем такой порыв целительным, примиряющим жизнь и смерть, и видим важную задачу психолога, работающего с онкологическими пациентами, в том, чтобы сопровождать и поддерживать пациента на этом пути.
Поскольку Меервайн не уверен, что наряду с другими существуют и психические причины злокачественных заболеваний, соответственно, он считает, что возможности психотерапевтического воздействия на пациента весьма ограниченны. По его мнению, задачей психолога является, прежде всего, помощь в уменьшении напряжения пациента из-за страхов, вызванных болезнью. Кроме того, помощь состоит в эмпатичном и оберегающем отношении к типичному отрицанию диагноза, что также защищает пациента.
В "Руководстве по терапии рака" онколог Нагель советует, не озвучивая страшный диагноз, использовать такие слова, как "опухоль", "новообразование", чтобы таким образом смягчить катастрофическое известие. "Термин "рак" должен, таким образом, избегаться в беседах с онкологическим больным" (Nagel, 1979, S. 167).
Зенн также выступает за тактичную "политику информирования и сопровождения", за то, чтобы, по возможности, не употреблять термин "рак" – вместо этого следует говорить "злокачественная опухоль", оставляя больному какую-то надежду (Senn, 1991, S. 81).
Онкологи придают большое значение психологическому сопровождению больных раком. Прежде всего, не следует допускать, чтобы из-за болезни пациенты начали считать свою жизнь бессмысленной. Жизнь имеет смысл, если она вписана в осмысленную реальность и если человек ощущает и понимает себя как "неотъемлемую часть системы взаимосвязей" (Нагель). Речь идет о том, чтобы сохранять открытость по отношению к источникам внутренней уверенности и силы, а также начать заботиться о своей душе.