Внутренняя поверхность передней брюшной стенки у маленьких детей выглядит более гладкой, чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти отсутствует. В боковых пупочно-пузырных складках некоторое время после рождения остаются еще проходимыми пупочные артерии. Кровеносные сосуды, расположенные в слоях передней брюшной стенки, у маленьких детей очень эластичные, легко спадаются и мало кровоточат при раз-резе.
После отпадения пуповины (5–7 день после рождения) на ее месте в результате сращения кожи с краем пупочного кольца и париетальным листком брюшины образуется "пупок", представляющий собой втянутый соединительнотканный рубец. Одновременно с формированием пупка происходит замыкание пупочного кольца. Наиболее плотной является его нижняя полуокружность, где оканчиваются три соединительнотканных тяжа, соответствующие облитерированным пупочным артериям и мочевому протоку. Последние в течение первых недель жизни ребенка вместе с покрывающим их вартоньевым студнем превращаются в плотную рубцовую ткань и, срастаясь с нижним краем пупочного кольца, обеспечивают его прочность на растяжение Верхняя половина кольца является более слабой и может служить местом выхода грыж, так как здесь проходит тонкостенная пупочная вена, прикрытая лишь тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. Пупочная фасция у новорожденных иногда не доходит до верхнего края пупочного кольца, создавая анатомическую предпосылку к формированию грыжевых ворот. У годовалых детей фасция полностью или частично закрывает пупочную область.
У маленьких детей паховый канал короткий и широкий, а направление почти прямое – спереди назад. С ростом ребенка, по мере увеличения расстояния между крыльями подвздошных костей, ход канала становится косым, увеличивается его длина. Паховый канал у новорожденных и часто у детей первого года жизни выстлан изнутри серозной оболочкой незаросшего влагалищного отростка брюшины.
Пороки развития передней брюшной стенки и пупка
Врожденная аплазия мышц передней брюшной стенки – редкий порок, являющийся следствием задержки в развитии симметричных миотомов на самых ранних стадиях эм-брионального периода. Брюшная стенка в этих случаях состоит из кожи, поперечной фасции и пристеночной брюшины.
Грыжа пупочного канатика - нахождение внутренних органов в расширенном основании пупочного канатика из-за несращения передней брюшной стенки по белой линии.
Гастрошизис – наличие дефекта в брюшной стенке справа от пуповины, через который выпадает не совершивший поворот короткий отдел кишечника.
Свищи пупка:
1. полный пупочно-кишечный свищ – при незаращении желточного протока;
2. неполный свищ пупка – при незаращении пупочного конца желточного протока;
3. дивертикул Меккеля – при незаращении кишечного конца желточного протока;
4. полный мочевой свищ - сохранение просвета мочевого протока;
5. неполный мочевой свищ - образуется из незаросшего пупочного конца мочевого протока;
6. дивертикул мочевого пузыря - при незаращении пузырного конца мочевого протока.
Врожденная паховая грыжа – образуется при незаращении влагалищного отростка брюшины яичковая (тестикулярная) врожденная грыжа – полное незаращение влагалищного отростка (органы опускаются в мошонку и соприкасаются с яичком).
Канатиковая (фуникулярная) врожденная грыжа – неполное заращение отростка, когда сохраняется лишь проксимальная его часть;
Водянка (киста) семенного канатика - частичное незаращение участка влагалищного отростка на протяжении семенного канатика; у девочек могут возникнуть кисты Нуккиева канала – небольшая флюктуирующая опухоль в паховой области, или по ходу круглой связки матки.
Хирургическая анатомия грыж
Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.
Составные элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое выпячивание.
2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно.
3. Грыжевое содержимое – это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка.
Что касается грыжевых оболочек, то это совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок.
Факторы образования грыжи живота:
1. Предрасполагающие – наличие слабых мест в мышеч- но-апоневротическом слое брюшной стенки.
2. Производящие – воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям.
Классификация грыж
По происхождению:
1. врожденные;
2. приобретенные (особый вид – скользящие грыжи, образующиеся от соскальзывания органа по позади- органной клетчатке; при этом орган покрыт брюшиной мезо -, или экстраперитонеально).
По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:
1. неосложненные
* вправимые
2. осложненные
* невправимые
* ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление).
По клиническому течению:
1. первичные – впервые возникшие грыжи;
2. рецидивные – так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения;
3. послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.
По локализации:
1. внутренние
* внутрибрюшные
• грыжи сальниковой сумки
• ретроцекальные грыжи
• грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана
* диафрагмальные грыжи
2. наружные
* паховые
• косые
• прямые
* бедренные
* грыжи белой линии живота
* грыжи пупочного кольца
* грыжи полулунной линии
* поясничные грыжи
* седалищные грыжи
* запирательные грыжи
Этапы грыжесечения
1. Обезболевание.
2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.
3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки
4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.
5. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).
6. Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.
7. Пластика грыжевых ворот.
Способы пластики грыжевых ворот:
1. Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS)
2. Натяжные
* Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.
* Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.
Этапы грыжесечения при ущемленной грыже
1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).
2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.
3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.
4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.
5. Фиксация ущемленного органа.
6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.
7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.
8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.
Паховые грыжи
Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:
1. начальная;
2. канальная;
3. собственно паховая;
4. пахово-мошоночная.
Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.