В случае же отсутствия положительной динамики в уменьшении выраженности лихорадки и улучшения общего состояния ребенка (в частности, уменьшение выраженности одышки) на фоне назначенного антибиотика в течение ближайших 36–48 часов при нетяжелой пневмонии (и 24–36 часов при тяжелой пневмонии), а также при развитии его побочных эффектов, врач может заменить назначенный антибиотик другим (из другой группы). Возможно, бактерии, вызвавшие пневмонию, не чувствительны к антибиотику.
Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.
При лечении детей в домашних условиях с неосложненными нетяжелыми домашними пневмониями врачи, как правило, отдают предпочтение антибиотикам, принимаемым внутрь в виде таблеток или сиропов (суспензий).
При лечении детей с воспалением легких в условиях больницы (тяжелое течение домашних пневмоний, домашние пневмонии у детей раннего возраста или у ослабленных детей, внутрибольничные пневмонии) или у детей с пневмонией при невозможности приема антибиотика внутрь применяют антибиотики, назначаемые внутримышечно или внутривенно. При этом даже если лечение было начато с внутримышечного введения антибиотика, после нормализации температуры тела и улучшения состояния больного врачи часто рекомендуют смену внутримышечного пути введения антибиотика на его прием внутрь (в виде таблеток или сиропов).
При лечении детей с атипичными или тяжелыми формами течения пневмонии в условиях больницы врач может выбирать альтернативные схемы применения антибиотиков (комбинированное назначение антибиотиков, назначение антибиотиков внутрь и пр.).
Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие хрипов над легкими при выслушивании врачом во время осмотра, убедительная положительная динамика в уменьшении или исчезновении очага воспаления в легких на повторном рентгеновском снимке – основные критерии отмены антибиотика при пневмонии (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).
Обычно при неосложненной домашней пневмонии антибиотики применяются в течение 7-14 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).
Очищение дыхательных путей от мокроты . Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом особенностей течения воспаления легких, стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями, приведенными ниже (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов "от кашля").
1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструкция (сужение просвета) бронхов являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов. При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.
2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный (но наиболее часто в случае необходимости большего разжижения мокроты, находящейся в нижних дыхательных путях, и облегчения ее откашливания; дети первых трех лет жизни не умеют эффективно откашливать мокроту). Этого достигают с помощью стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).
Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты.
3. Путем снятия обструкции бронхов, что иногда может сопровождать развитие воспаления легких: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).
4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.
Улучшение носового дыхания . Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов, а соответственно и легких.
К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.
✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.
✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри), а у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа ("соплеотсоса").
✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы (только если отмечается заложенность носа), но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).
✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.
Витамины и общеукрепляющие препараты . Применение препаратов витаминов или других общеукрепляющих средств при воспалении легких (особенно в начальной стадии заболевания) нерационально, так как не имеет доказанной необходимости, усиливает лекарственную нагрузку на нездоровый организм и приводит к увеличению вероятности побочных эффектов от большого количества назначаемых лекарственных препаратов.
О массаже . В период начала выздоровления при воспалении легких, как правило, расширяют двигательный режим ребенка (увеличивают продолжительность прогулок соответственно общему состоянию ребенка и погоде) и рекомендуют родителям проведение простых приемов постурального, или вибрационного, массажа грудной клетки с целью улучшения очищения нижних дыхательных путей (бронхов и легких) от воспалительной слизи (мокроты) – в случае обильного отхождении мокроты.
В начальный или острый период пневмонии массаж противопоказан и категорически не рекомендован, так как может тяжело переноситься ребенком (особенно при обструкции бронхов), а также, как правило, не имеет смысла вследствие отсутствия в начале болезни значительного количества мокроты в бронхах и альвеолах легких.
Поэтому проведение массажа при воспалении легких обычно рекомендуют в периоде выздоровления, ориентируясь на следующие признаки:
✓ отмечается убедительная нормализация температуры тела;
✓ практически удовлетворительное общее состояние ребенка;
✓ отсутствие частого и сухого кашля;
✓ отсутствие одышки;
✓ отсутствие признаков обструкции бронхов, при которой слышны свистящие хрипы на расстоянии; врач при осмотре ребенка выслушивает сухие или свистящие хрипы над легкими и бронхами;
✓ врач при осмотре ребенка выслушивает большое количество влажных и откашливающихся хрипов над легкими и бронхами.
Постуральный, или вибрационный, массаж грудной клетки обычно проводят дважды в день (обязательно утром после пробуждения, так как за ночь в дыхательных путях может скапливаться достаточно много мокроты).
Ребенка раннего возраста кладут на живот таким образом, чтобы его голова находилась немного ниже уровня всего туловища. Для этого под живот и таз ребенка подкладывают плотную подушку или мягкий валик. Ребенка старшего возраста просят немного свеситься с кровати, упираясь руками в пол, и находиться в таком положении до 10 минут. Массаж делают периодическим и несильным похлопыванием ладонью по спине ребенка.
Об ингаляциях . Ингаляции при воспалении легких у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку, порекомендует наиболее подходящее ребенку лекарство, его дозировку.
Проводить ингаляции с помощью парового ингалятора не рекомендуется ввиду его неэффективности при пневмонии (особенно у детей раннего возраста): в бронхи и альвеолы легких пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости или лекарства. Кроме того, ингаляции с помощью парового ингалятора могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель.
При воспалении легких обычно используют (по назначению врача) лекарственные препараты или в виде аэрозолей (для детей старшего возраста), или с помощью специальных ингаляторов – небулайзеров, которые бывают двух видов: компрессорные и ультразвуковые. При правильном применении ультразвуковые и компрессорные небулайзеры дают лекарственным препаратам возможность проникать глубоко в дыхательные пути, вплоть до альвеол легких, поэтому они считаются достаточно эффективными при лечении пневмонии (только при условии наличия показаний к их применению, т. е. далеко не в каждом случае).
Обычно при воспалении легких с помощью аэрозолей или небулайзера используют растворы лекарственных средств, обладающих следующими свойствами:
✓ противовоспалительные;
✓ снимающие спазм мышц бронхов и расширяющие суженный их просвет (в случае обструкции бронхов);