Таким образом, больная с определенной наследственной отягощенностью психосоматическими заболеваниями (язвенная и гипертоническая болезни) и детской невропатией с детства реагировала единичными психосоматическими реакциями в условиях напряжения или сильного волнения. Однако, когда она перенесла выраженный стресс (смерть матери), у нее развилась типичная реактивная невротическая депрессия, на фоне которой психосоматические реакции стали учащаться. Особенно они усилились и стали генерализованными с образованием сначала моно-, а затем и полисистемных психосоматических циклов, когда больная попала в хроническую практически неразрешимую стрессовую ситуацию (конфликты со свекровью, которая называла больную симулянткой, и нейтральная в этой ситуации позиция мужа). Быстрое формирование полисистемных психосоматических циклов объясняется патогенным воздействием суммированного стресса - острого и хронического. Бессознательной попыткой разрешения этого конфликта и явилось психосоматическое реагирование.
Появление острой боли в желудке, отсутствие адекватной помощи со стороны врачей быстро привели больную к мысли о наличии у нее рака желудка. С этого времени начинается не только "интоксикация" медицинской литературой онкологического содержания, но и многочисленные обследования и консультации в различных медицинских учреждениях. Занятость своим здоровьем как бы отодвинула на второй план конфликт, который больная не могла разрешить. Избегание конфликта через уход в болезнь оказалось возможным еще и потому, что у больной в ситуации стресса реактивировались симптомы детской невропатии, т. е. болезнь пошла по уже проторенному пути.
Выраженная ипохондрическая фиксация, канцерофобические переживания и канцероманическое поведение несомненно отражались на изменениях характера. Появилась несвойственная больной чрезмерная раздражительность, конфликтность с родственниками и медицинским персоналом. Кроме того, сам уход в болезнь осуществлялся по истерическим механизмам, что также было ранее не характерным для нее. Следует отметить, однако, что и к изменениям характера, и к мыслям о раке у больной имелась определенная критика.
После проведенного лечения основная жалоба - боль в желудке, как и все сопутствующие ей переживания, полностью прошли, однако характерологические изменения остались, хотя и в несколько смягченной форме. Их полной редукции мешает неразрешенная конфликтная ситуация в семье.
У этой больной также отчетливо прослеживаются все этапы психосоматического развития личности.
Синдром раздраженной толстой кишки
Это - одна из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. На долю этого синдрома (СРТК, синонимы: возбудимая кишка, несчастливая кишка, слизистый колит, спастическая кишка, нервная диарея, невроз толстой кишки, диссинергия кишечника и пр.) приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстого кишечника. Заболевание поражает людей в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно женщин. Значительная распространенность его требует комплексного изучения, включая и психиатрическое. На модели этой патологии особенно отчетливо прослеживается влияние дистресса на деятельность желудочно-кишечного тракта. В связи с этим закономерно ставится вопрос о том, что данная патология является только "частью длительного психического заболевания". Результаты исследования показывают, что у 92% больных с синдромом СРТК имеются те или иные психические расстройства: первичная депрессия или синдром тревоги.
В классическом проявлении синдром включает в себя выраженную психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, несколько снимающую боль в кишечнике, и психогенный запор. Соответственно, выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. Так, абдоминальная боль встречается в 85-90% случаях СРТК, диарея - в 75-90%, причем последняя расценивается как разрешение конфликта на бессознательном уровне. Эти симптомы особенно выражены в дневное время и в ситуации психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.
Больные жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя более типична локализация их в левой подвздошной области, они могут наблюдаться в эпигастрии, в боковых отделах живота, в области левого и правого подреберья. Обычно боль появляется или интенсивность ее нарастает в связи с усилением перистальтики толстой кишки, т. е. во время приема пищи, перед дефекацией, при физическом и нервном перенапряжении. В период обострения болезни пациенты могут плохо переносить жиры, алкогольные напитки, некоторые овощи и фрукты, образующие при их усвоении выраженное газообразование. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Дебют заболевания в 90% падает на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин. Диарейный и диарейно-болевой варианты СРТК выявляются почти у 94% больных. На долю запорного варианта приходится всего около 6%. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта и других систем составляет примерно 70%. Это свидетельствует о том, что тенденция к психосоматическому реагированию, очевидно, передается по наследству.
У всех больных, как правило, уже с первых дней жизни выявляются признаки детской невропатии в виде желудочно-кишечного ее варианта (снижение сосательного рефлекса, снижение или полное отсутствие аппетита, легкость возникновения тошноты и рвоты, а также диареи и отказа от еды). Этих детей также с первых дней кормили насильственно. Поэтому и у них пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала лишь негативные эмоции. Вследствие пониженного аппетита больные росли ослабленными, много и часто болели простудными заболеваниями, большую часть времени проводили дома в тепличных условиях. Соматические заболевания приводили к различным ограничениям, особенно это касалось пребывания на свежем воздухе и занятий физическими упражнениями.
Состояние невропатии купировалось у всех детей к восьми- и девятилетнему возрасту, однако эпизодические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта сохранялись и в дальнейшем проявлялись единичными реакциями на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами).
Преморбидные личностные особенности больных с СРТК всегда привлекали внимание исследователей, поскольку рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Будущие пациенты еще до болезни оценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные, обязательные лица, достигающие в своей профессии определенных высот. Это крайне опрятные люди с утрированными понятиями о личной гигиене, высокими требованиями к себе. Они известные моралисты, не идущие на компромиссы даже ради явной выгоды. Их отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам. Для них также характерно неумение вербализовать свои проблемы - алекситимия, т. е. обедненная фантазиями жизнь с утилитарным мышлением, стремлением постоянно избегать конфликты, ограничением вербализации эмоций. Известно, что алекситимия наследуется как фактор предрасположенности к развитию психосоматических заболеваний.
Собственно СРТК возникает в большинстве наблюдений после сильной психической травмы (психосоциальный стресс у больных, согласно DSM-III-R (1987), чаще соответствовал кодам 5 и 6, т. е. был выраженным или чрезвычайно выраженным; значительно реже он кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности) и быстро закрепляется вследствие особенностей личности этих больных. По так называемому тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предшествовавшего заболеванию года достигал у больных 300 ед., что, кстати говоря, типично для больных психосоматического профиля. Следует отметить, что до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, и острый стресс, очевидно, сыграл роль "последней капли".
Зоной конфликтов у женщин являются чаще всего внутрисемейные отношения (смерть близкого человека, уход из семьи мужа, супружеская измена, тяжелое заболевание ребенка или другого члена семьи, сексуальные проблемы и конфликтные отношения со свекровью). Хронический стресс развивается на фоне длительных бытовых микроконфликтов с мужем.
У мужчин психотравмирующая ситуация чаще всего объясняется сексуальной несостоятельностью в виде снижения потенции и либидо и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как вариант психологической защиты). Кроме того, у половины пациентов конфликт локализуется в нарушенных отношениях на работе (конфликт с начальством, сотрудниками, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).
Наличие конфликтной ситуации демонстрируют психологические тесты. Так, индекс нестабильности брака у замужних женщин варьирует от 30 до 96%, составляя в среднем 57%. Особенно отчетливо тема внутрисемейного конфликта у женщин выявляется в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров: "По сравнению с другими семьями моя семья… самая несчастная. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моя наибольшая слабость заключается в том… что не могу из-за детей выгнать ненавистного мужа. Считаю, что большинство мужчин… скоты. Моя половая жизнь… оставляет желать лучшего. Самое худшее, что мне случилось совершить… это выйти замуж без любви. Будущее кажется мне… семейной каторгой. Хотелось бы мне перестать бояться… за здоровье сына. Я всегда хотела… иметь детей, а их никогда не будет. Сделала бы все, чтобы… забыть смерть сына. Моей самой большой ошибкой было… плохо устроить свою жизнь. Супружеская жизнь кажется мне… слишком тяжелой и неблагодарной ношей. Моя половая жизнь… отсутствует при живом муже".