Вероятно, поэтому она достаточно быстро вытесняется в подсознательное. Ее неприятие, негативное отношение к импотенции выражается чисто символически - рвотой, с одной стороны, и запорами (т. е. "крутым стулом"), с другой. Несомненно рвота является неосознанным криком, воплем о помощи, а крутой стул и его задержка символизируют желание иметь достаточно хорошую эрекцию. Тем не менее вытеснение очевидно не было полным, так как у больного появилась депрессия, которая в общей сложности держалась около четырех лет. На этом фоне постоянно отмечался психогенный запор (запорный вариант синдрома раздраженной толстой кишки, весьма интимно связанной именно с проблемами сексуального порядка) и психогенные рвоты. В процессе заболевания проявлялись и характерологические нарушения в виде усиления имевшихся и появления новых (истерических) патохарактерологических расстройств. Это говорит об изменении личности, однако к этим изменениям у больного есть критика, что говорит против патохарактерологического или психопатического развития.
Психосоматическое развитие личности в данном случае происходит на фоне психогенной депрессии, быстро развиваются полисистемные психосоматические циклы, нередко минуя стадию психосоматических реакций. Или же эта стадия была достаточно кратковременна. В психосоматический процесс оказалась вовлеченной сексуальная сфера и желудочно-кишечный тракт. При этом основной патологией, естественно, следует считать сексуальное расстройство, ибо рвота и запоры являлись своего рода воплем личности о помощи (своего рода языком органов) и проявлением неприятия основного заболевания и "рвотного" отношения к нему.
Отнесение этого варианта к истерическому основано на механизмах истерического вытеснения и замещения, истерической полуамнезии этого расстройства и возможной актуализации и осознания его при перенесении в сознательное в гипнотическом состоянии.
Таким образом, длительные психогенные тошноты и рвоты являются проявлением психосоматического развития личности, в динамике которого выделено четыре этапа: этап (невротической) депрессии; этап психосоматических реакций; этап психосоматических циклов (моно- и полисистемных); этап психопатизации. По последнему этапу выделены ипохондрический (чаще) и истерический (в 3,5 раза реже) варианты психосоматического развития личности. По своей динамике и критическому отношению к характерологическим изменениям психосоматическое развитие личности сближается с невротическим.
Синдром психогенной гастралгии
Гастралгия наряду с неврогенными тошнотами и рвотами - это проявление так называемого синдрома раздраженного желудка. Человек чувствует острую боль в желудке, напоминающую язвенную, но возникающую только в ситуации сильного стресса. Болезненные ощущения при этом могут сопровождаться выраженной вегетативной симптоматикой с гипоталамическими включениями. Заболевание чаще отмечается у женщин в возрастном отрезке между 20 и 40 годами. Практически в каждом случае выявляется наследственная отягощенность психосоматозами, особенно у женщин, а также другими заболеваниями пищеварительной системы.
Данные о патологической наследственности следует расценивать как определенный фактор риска для обследованных больных.
У больных психогенной гастралгией с первых дней жизни выявлялись симптомы детской невропатии. В настоящее время детская невропатия квалифицируется как аномалия нервнопсихического развития, этиологически связанная либо с генетическими факторами, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде [20]. Считается, что в ее основе лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции [19]. По мнению А. И. Захарова [12], в генезе невропатии важную роль могут также играть переживания матери во время беременности. Это особенно важно, если учесть, что в большинстве наблюдений внутрисемейный конфликт существовал задолго до рождения ребенка.
Патогенная роль невропатии, как уже указывалось, заключается в изменении реактивности организма и ослаблении его защитных функций. Воздействие стресса на такого ребенка всегда бывает соматотропным. Проявления невропатии типичны: снижение или отсутствие сосательного рефлекса, сниженный аппетит или полное его отсутствие, высокая готовность к тошноте и рвоте, избирательность в еде, непереносимость некоторых продуктов, диатез. Кроме того, характерна общая возбудимость, плохой сон, повышенная капризность. Все дети с детства в той или иной форме подвергались насильственному кормлению, поэтому у них, как и у страдающих дисфагиями и рвотами, пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала только отрицательные эмоции. Излишняя эмоциональная фиксированность на еде в дальнейшем несомненно могла реактивироваться в стрессовых условиях, сходных с пережитым в детстве. Плохой аппетит и недостаточное питание в первые годы жизни обусловливали слабость защитных сил организма, изменения его реактивности, следствием чего была серия детских заболеваний различного генеза, протекавших тяжело. Поэтому воспитание детей происходило в условиях гиперопеки и протекционизма. Ослабление признаков невропатии отмечалось в первые школьные годы, но полностью она никогда не проходила, т. е. единичные ее проявления могли отмечаться еще достаточно долго. Другими словами, отмечалась повышенная психосоматическая готовность.
Преморбидно больные этой группы однотипны. Это люди с повышенной тревожностью и неуверенностью в своих силах, ранимые и эмоциональные, но неспособные выявлять свои эмоции вовне, стеснительные и самолюбивые, с большим чувством долга и ответственности, не признающие половинчатых решений, ригидные и упрямые. В неблагоприятных условиях они быстро теряются, дают панические реакции, нуждаются в защите и протекции. В ситуации фрустрации всегда выявляют только интрапунитивный тип реагирования.
В целом для них характерен пассивно-оборонительный стиль жизни.
Личностные особенности этих больных в количественном выражении в сравнении с нормативными показателями представлены в табл. 4.
Таблица 4. Личностные особенности больных гастралгиями
Тест - Черты личности - Больные - Здоровые - Р
Айзенка:
• Экстраверсия - 9,8+0,3 - 11,0+0,6 - >0,05
• Невротизм - 20,0+0,3 - 8,8+0,6 - <0,001
M.H.Q.:
• Анксиозность - 11,9+0,4 - 3,7+0,4 - <0,001
• Склонность к фобиям - 7,6+0,4 - 4,0+0,6 - <0,05
• Склонность к обсессиям - 11,0+0,4 - 5,2+0,4 - <0,001
• Соматизация аффекта - 10,1+0,5 - 2,8+0,6 - <0,001
• Склонность к депрессии - 8,3+0,4 - 2,7+0,5 - <0,001
• Истерические черты - 6,8+0,5 - 7,9+0,3 - >0,05
Тейлор - Тревожность - 32,62+1,0 - до 13 - <0,001
H.D.H.Q.:
• Враждебность - 22,0+0,8 - 13,1+0,4 - <0,001
• Интрапунитивность - 17,1+0,7 - 8,6+0,2 - <0,001
• Экстрапунитивность - 10,75+0,7 - 8,2+0,3 - <0,05
Из таблицы следует, что почти по всем обсуждаемым личностным особенностям больные гастралгией с высокой степенью достоверности отличаются от здоровых. Одной из главных характерологических особенностей является выраженная тревожность, у мужчин она составляет 31,2, у женщин - 32,65 усл. ед. Как уже указывалось, тревожность состоит из трех составляющих - соматической, нервной и социальной. Изучение этих составляющих показало, что у мужчин соматическая тревожность составляет 53% от максимально возможной, нервная - 55% и социальная - 75%. У женщин эти показатели составляли, соответственно, 61, 65 и 75%, т. е. социальный компонент позволяет говорить о тревожности как черте личности. Это и определяет относительно низкие показатели экстраверсии, низкую коммуникабельность и более низкие, чем в норме, показатели истерии.
Важным личностным компонентом больных гастралгиями является высокий уровень враждебности, почти в 2 раза превышающий норму, интрапунитивности (Р<0,001) и направленность враждебности на себя, что соответствует активности процесса соматизации аффекта. По тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предыдущего заболеванию года составлял у пациентов примерно 300 единиц, что является типичным для больных психосоматического профиля.
Анамнез свидетельствует о том, что началу заболевания предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Как и у других больных психосоматозами желудочно-кишечного тракта, зоной конфликтов у женщин были внутрисемейные отношения, у мужчин - чаще производственные. При этом в первом случае доминировали трудности взаимоотношений между супругами или дисгармонические отношения с другими членами семьи, а также сексуальные проблемы между супругами. Об этом, в частности, свидетельствует индекс нестабильности брака, который в группе замужних женщин составлял 53,4+3,0%. Сложные, драматические отношения между супругами особенно отчетливо проявлялись в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров. "По сравнению с большинством других семей моя семья… не семья, а плохая коммуналка. Супружеская жизнь кажется мне… каторгой. Моей самой большой ошибкой было… это идиотское замужество. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мой брак. Моим скрытым желанием в жизни является… мечта избавиться от свекрови. Больше всего я хотела бы в жизни… развестись с мужем, но жалко детей".