Из-за возможности появления рвот в течение многих лет не может посещать театры, выставки, кинотеатры, так как в переполненных помещениях немедленно появляется страх рвоты и "предупреждающая" об этом тошнота. Вновь стала подозревать наличие у себя онкологического заболевания. Прошла очередной курс многочисленных исследований и консультаций. Врачам не верила, хотя верить хотелось. Буквально ежемесячно посещала платные поликлиники. Вся ее зарплата и доходы родителей уходили на эти многочисленные консультации. Постепенно изменилась по характеру, стала раздражительной, конфликтной, крайне ипохондричной. В 1972 г. вновь пыталась поступить в медицинский институт, но за четыре дня до экзаменов на фоне сильного волнения и страха, что на экзамене может начаться рвота, у больной открылась неукротимая рвота, длившаяся ровно четыре дня.
Последние два года настроение постоянно подавленное, часто "опускаются руки", однако суицидальных мыслей никогда не было. В периоды обострения не может смотреть на пищу, боится ее, уже один вид пищи вызывает неприятное чувство спазма в горле и тошноту. Состояние постоянной тошноты и рвоты беспокоит еще и потому, что не позволяет встречаться с молодыми людьми, и это переживает особенно тяжело (больной 28 лет). Непосредственно перед поступлением в клинику познакомилась с парнем, с которым хотела бы связать свою судьбу. В психиатрическую больницу пришла с надеждой полностью вылечиться и завести свою семью.
При поступлении: вес около 40 кг, истощена, кожа и видимые слизистые бледные. На коже спины большой послеоперационный рубец. Резкий тремор пальцев рук. Артериальное давление 100/70-130/90 мм рт. ст. Синусовая тахикардия, пульс 110 ударов в минуту. По органам грудной и брюшной полости патологии не выявлено. В неврологическом статусе отмечается некоторое снижение брюшных рефлексов, больше слева. Коленные сухожильные рефлексы повышены. Тонус в конечностях несколько снижен. Вегетативная нервная система: стойкий красный дермографизм, при волнении - игра вазомоторов на лице и туловище, гипергидроз. Показатели клиноортостатической пробы и пробы Ашнера умеренно повышены. Обращают на себя внимание некоторые черты дизрафического статуса: видимый сколиоз, множество родимых пятен, обильное оволосение на ногах.
При поступлении в психиатрическую клинику тосклива, подавлена, астенизирована, подробно рассказывает о своем состоянии, во время беседы часто покрывается красными пятнами. Рассказывая о страхе перед тошнотой и рвотой, делает постоянные глотательные движения, давится слюной. Стойко фиксирована на своих переживаниях, склонна к "самокопаниям". Постоянно прислушивается к своим внутренним ощущениям, не исключает возможности наличия у нее рака желудка. В отделении на незначительные раздражители (неприятная соседка по палате, недостаточно проветренная комната, болезненный укол и пр.) дает стереотипные реакции в виде тошноты и рвоты или скандалит до "спазма в горле". Длительное время не могла одна выходить на улицу за пределы больницы: появлялось сердцебиение, ощущала дрожь во всем теле, судороги в конечностях, "подкашивались" ноги, слабели руки, наступала рвота.
В течение нескольких недель лечилась небольшими дозами нейролептиков в сочетании с различными видами патогенетической психотерапии. К моменту выписки была спокойной, страхи полностью исчезли (в том числе и канцерофобия), поправилась на 5 кг, рвоты не испытывала, хотя периодически при волнении отмечалось легкое подташнивание. Хорошо и без напряжения ела.
После выписки еженедельно получала по одному сеансу гипнотерапии, в дальнейшем - один сеанс в две недели. Через некоторое время после выписки у больной произошел полный разрыв с человеком, за которого она собиралась выходить замуж. Состояние резко ухудшилось: появилась депрессия, отказ от еды, тошноты, сильная рвотная готовность. В амбулаторном лечении был использован плацебо-эффект, больная, кроме гипноза, получала нейтральный препарат под видом новейшего японского препарата "антирватина". Сеансы гипноза участились до трех раз в неделю. Через месяц такого лечения больная полностью освободилась от всех неприятных ощущений, у нее выровнялось настроение, полностью прекратились тошноты и рвоты.
Катамнез спустя 10 лет. Через год после выписки из больницы встретила человека, за которого вскоре вышла замуж. Во время беременности подташнивало, самостоятельно принимала аминазин. Родила здорового ребенка. Тошноты полностью прошли. Рвоты возникают однократно только в сильных стрессовых ситуациях. Жалуется на свой трудный характер, стала излишне возбудимой, раздражительной, конфликтной, при ссорах с мужем часто бьет посуду, а иногда и мужа. С критикой относится к своим характерологическим изменениям, старается снять излишнюю возбудимость нерегулярным приемом транквилизаторов.
В данном наблюдении девочке с органически неполноценной почвой и детской невропатией (выражавшейся в тошноте и рвоте, особенно при насильственном кормлении) в возрасте 13 лет была проведена операция под эфирным наркозом. После наркоза активировалась та симптоматика, которая была и при невропатии ранее (тошноты, рвоты). Эти нарушения пищевого поведения появлялись только в ситуации психического дискомфорта или травматизации. Можно думать, что наркоз только спровоцировал тошноты и рвоты, но не послужил основной причиной их появления. Особенно усилились тошноты и рвоты при переезде на новую квартиру в нелюбимый район, что для ослабленного организма стало настоящим стрессом. После того как больную оставил жених, у нее развилась реактивная депрессия, на фоне чего вновь усилились прежние пищевые аномалии. Если развитие депрессии - это первый этап заболевания, то реактивация тошноты и рвоты как психосоматических реакций - это уже второй этап психосоматоза. В последующем еще одна психическая травма - непоступление в институт, привела сначала к усилению депрессии, а затем усилению тошноты и рвоты. Характерно, что тошнота и рвота всегда снимали остроту и значимость стресса, как бы замещали собой его значимость и актуальность. При этом уже отмечалась генерализация ответа на стресс всего желудочно-кишечного тракта (не только тошноты и рвоты, но и поносы, и трудности глотания), что свидетельствует о формировании моносистемного психосоматического цикла. Длительное существование различного вида страхов со временем привело к появлению функциональных нарушений других органов и систем (гипертония, тахикардия - из последней произросли будущий "инфаркт миокарда", кожный зуд и т. д.), что свидетельствовало о формировании полисистемных психосоматических циклов и, следовательно, о развитии вторичного психосоматоза (все тот же "инфаркт миокарда"). Ипохондрические переживания были стойкими и включали в себя, как уже указывалось, несколько органов и систем. Длительное течение заболевания приводило и к отчетливым характерологическим изменениям, появлялись несвойственные ранее черты: конфликтность, злобность, чрезмерная раздражительность, рукоприкладство. Кроме того, появляются типичные истерические варианты поведения. Например, за четыре дня до экзаменов открывается неукротимая рвота, которая держится ровно четыре дня (но уже не нужно решать проблему поступления в институт).
Катамнез спустя 10 лет показал, что у больной по-прежнему отмечались единичные психосоматические реакции на высоте стресса, но главными были уже характерологические изменения личности.
У другой группы больных формировался истерический вариант психосоматического развития личности. Он характеризовался усилением истерических симптомов и типично истерических форм поведения. В процессе заболевания у пациентов нарастала капризность, эгоцентризм, эгоизм, истерические стигмы, иногда бутафорские тенденции к суицидам, одновременно с этим проявлялась чрезмерная раздражительность, истерическая конфликтность с соответствующим оформлением собственных переживаний. Необходимо отметить, что эти почти психопатические реакции сопровождались тем не менее критической оценкой и стремлением в будущем как-то предотвратить их появление. Однако появление истерической симптоматики несколько смягчало состояние депрессии, но полностью ее не исключало. Подобное же описано Н. Д. Лакосиной [33] при невротическом развитии личности. В основе этого феномена лежит реализация или отреагирование эмоций вовне, т. е. экстрапунитивный вариант выхода из ситуации фрустрации.
Приведем клиническое наблюдение.
Больная К., 1950 г. р., инвалид II группы, проживала в Ленинграде. Наследственность: мать - личность выраженного истерического склада с потерей чувствительности, истерическим комом, онемением конечностей, временной потерей слуха, зрения и голоса после незначительных неприятностей. Перенесла Ленинградскую блокаду, была истощенной, кахектичной, на фоне кахексии отмечалась длительная аменорея. К болезни дочери некритична, преднамеренно скрывает анамнез. Отец конфликтный, раздражительный, злоупотребляет алкоголем, пьет ежедневно (в том числе и до рождения дочери), работает сантехником, в семье устраивает скандалы, часто хватается за топор. Во время войны более четырех лет находился в концлагере в Бухенвальде, вернулся в Ленинград с весом 30 кг. Через несколько месяцев женился на матери больной, при этом оба были в состоянии кахексии.