Возвращаясь к тревоге, следует отметить, что она состоит из трех составляющих: соматической, нервной и социальной. Как уже указывалось, показатель тревоги почти в 3 раза превышает норму (Р<0,001). Поэтому особый интерес представлял анализ ее составляющих. Оказалось, что у женщин, страдающих функциональной дисфагией, доминирует социальная тревога, составляющая 77% от максимально возможной, далее следует нервная (65%) и соматогенная тревога (50%). Эти данные во многом определяют постепенное нарастание у больных социальной изоляции. Подобная тенденция выявлена и у мужчин, однако показатель социальной тревоги у них был еще выше и составлял 85% от максимально возможной. Показатели остальных составляющих (62% - нервная тревога и 50% - соматическая) не отличались от соответствующих показателей у женщин.
В современной персонологии большое значение для формирования ряда заболеваний, в том числе и психосоматических, придается общей враждебности личности, ее интра- и экстрапунитивности и вектору направленности враждебности.
Исследование больных функциональной дисфагией соответствующей методикой позволило выявить высокий уровень враждебности как у мужчин (25,6+3,2, норма 14,1+0,4, Р<0,001), так и у женщин (24,0+0,7, норма 13,1+0,4, Р<0,001). При этом все больные выявляли только интрапунитивный (т. е. самонаказывающий) тип реагирования на стресс с самообвинением и направленностью враждебности на себя. Показатель интрапунитивности в обеих группах в 2 раза превышал норму (18,2+1,4 у мужчин при норме 8,3+0,9, Р<0,001; 17,7+0,6 у женщин при норме 8,6+0,2, Р<0,001), а направленность враждебности на себя превышала нормативные показатели в 10 раз у женщин и в 27 раз у мужчин.
Считается, что именно интрапунитивность и направленность враждебности на себя вкупе с соматизацией аффекта способствуют фиксации и хронификации психосоматического расстройства.
В клинической картине заболевания, как уже указывалось, первый приступ ларингоспазма с удушьем и последующей дисфагией возникал в стрессогенной ситуации на фоне депрессии. Согласно концепции И. Т. Курцина, депрессия может быть первым этапом собственно психосоматической патологии. Появление второго и последующих приступов возникало также в ситуации сильного стресса, но уже по механизмам тревожного (боязливого) ожидания неудачи по типу невроза ожидания.
Этот этап болезни с известной долей условности можно назвать этапом психосоматических реакций. Однако поначалу между приступами были достаточно большие светлые промежутки, в которых доминировала симптоматика депрессии. В последующем спазмы пищевода и дисфагии стали учащаться и удлиняться по времени и могли быть спровоцированы уже стрессором гораздо меньшего порядка, чем в начале болезни. Страх глотания, страх поперхнуться твердой пищей становились постоянными, а это значительно усиливало депрессию, все чаще переводя ее в разряд тревожной. Ухудшение же психического состояния, в свою очередь, еще больше усиливало дисфагию. Возникал психогенно-соматогенный [24] или, точнее, психосоматический цикл, в котором психогенный и соматогенный факторы по очереди выступали то в роли причины, то в виде следствия. Появление психосоматических циклов свидетельствовало о третьем этапе заболевания - этапе психосоматических циклов. Больные, несмотря на выраженный голод, вынуждены были ограничивать себя в еде, прибегали к особым жидкостным диетам, они значительно теряли в массе тела, что приводило к необходимости дифференцирования этой патологии с нервной анорексией.
Больные со страхом ожидали время приема пищи, заранее были уверены, что не смогут ничего проглотить, у них возникали навязчивые представления, в которых звучала тема смерти от удушья, истощения, тема собственных похорон. Другими словами, происходила генерализация фобических переживаний.
Чувство страха и фиксация на акте глотания по механизмам "порочного круга" (А. М. Свядощ) приводили к невозможности у ряда больных глотать даже жидкую пищу, а иногда и слюну. В то же время в состоянии полусна или частичного бодрствования некоторые из них могли принимать пищу относительно спокойно. Так, одна из наших больных, которая в течение всего дня не могла проглотить ни кусочка пищи, перед сном ставила на ночной столик самую разнообразную еду, которую и поглощала ночью в полусонном состоянии. При этом она сначала видела во сне, как ест приготовленное, а затем, полупроснувшись "от голода" часа в 3-4 ночи, лихорадочно все съедала. Таким образом, пищевые сновидения переходили в реальность, однако больная в это время не была в ясном сознании. Проснувшись полностью, она не могла понять, как можно было съесть столько "твердой" пищи.
Одновременно с фобическими в клинической картине так называемого первичного психосоматоза отмечались астенические симптомы (слабость, вялость, повышенная утомляемость, плохой сон, раздражительность и пр.). Эмоциональные нарушения, входившие составной частью в фобические переживания, заключались также в виде дистимии, иногда дисфории. Следует особо подчеркнуть, что депрессивные переживания были всегда связаны с психотравмирующей ситуацией и с появившимся психосоматозом (невозможностью глотать пищу).
Нарастающая слабость заставляла больных пытаться "насильно затолкнуть в себя пищу", однако результатом этого было появление тошноты и трудно переносимой рвоты. Более того, в результате насильственного самокормления и появления рвот больные стали испытывать различные неприятные ощущение в пищеводе, напоминающие сенестопатии, вероятно, физиологически обусловленные.
На этом этапе заболевания на любую неприятную ситуацию (вследствие, очевидно, снижения психосоматического иммунитета и толерантности к стрессу) больные уже отвечали не однотипными реакциями дисфагии, а часто и другими функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота и т. д.).
Другими словами, сформировавшийся первичный психосоматоз носил монотематический характер и поражал только одну систему - пищеварительную. Генерализованный ответ желудочно-кишечного тракта на стресс свидетельствовал о новом качестве патологического процесса. В то же время, вследствие снижения толерантности к стрессу, у больных начинали появляться функциональные расстройства других систем и органов. Чаще всего появлялись приступы повышения артериального давления, тахикардия, псориаз, нейродермит и другие вторичные по отношению к желудочно-кишечному тракту психосоматические реакции (т. е. вторичный психосоматоз). Последнее свидетельствовало о формировании следующего этапа психосоматического процесса - полисистемных психосоматических циклов, что значительно утяжеляло состояние больных. При этом расширялась и тематика ипохондрической фиксации, которая включала в себя патологическую переработку всех имеющихся расстройств, в том числе и вегетативных. В это время жизнь больного превращается в "марафон по врачебным кабинетам и специалистам" [22].
Корреляционный анализ на этом этапе свидетельствовал о том, что длительность заболевания положительно коррелировала с уровнем тревоги, обсессивно-фобическими переживаниями, депрессией, невротизмом и уровнем враждебности. Эти результаты в известной мере перекликаются с данными MMPI. Характерно, что кривые MMPI как у мужчин, так и у женщин были практически идентичными - отмечался пик по второй шкале (75 Т у мужчин и 73 Т у женщин), по первой (69 Т и 72 Т соответственно) и седьмой (68 Т и 66 Т), что свидетельствует о депрессии, тревоге, напряженности, ипохондрической фиксации, обсессивно-фобическом синдроме, трудностях взаимоотношений с окружающими, связанных с домашним конфликтом, чувством собственной неполноценности и склонности к самобичеваниям.
Сниженная самооценка выявлялась и по тесту самооценки. Больные должны были оценить состояние своего "здоровья", а также "счастья", "ума" и "характера" до болезни и в настоящее время. Оценка проводилась на 10-сантиметровой линии, при этом каждый сантиметр оценивался в 10%. Оказалось, что в процессе заболевания показания оценочных шкал значительно снизились (за исключением понятия "ум"). Остальные показатели снизились соответственно на 50,5 и 40% (Р<0,05).
Снижения показателей "здоровье" и "счастье" были особенно тесно связаны между собой ("какое же счастье без здоровья"). Кроме того, все больные отмечали у себя значительное ухудшение характера ("стал нервным, вспыхиваю по пустякам, ни с кем не уживаюсь, даже с родителями, стал конфликтным и занудным и это портит мне жизнь"). В то же время показатель "ум" практически не изменился ("несмотря ни на что, не поглупел и даже окончил институт").
Изменение характера больных выявлялось и клинически. Ранее стеснительные, нерешительные, тревожно-мнительные, ранимые больные в процессе заболевания начинали обнаруживать черты выраженной стеничности, чрезвычайной настойчивости, избирательно направленные на поиски все новых и новых медикаментозных средств, консультаций и инструментальных исследований. Эта так называемая "поисковая активность" разряжала "напряженную систему личности", что само по себе приводило к некоторой, хотя и кратковременной, дезактуализации симптоматики функциональной дисфагии, больные даже начинали лучше есть. Однако серия неуспехов после очередных консультаций или обследований (т. е. тогда, когда не находили органической причины заболевания) сопровождалась снижением напряженности "поисковой активности" или длительной ее блокировки, что и приводило к очередному обострению заболевания.