Важно подчеркнуть, что не материальные соображения, а психологическое неприятие мужа и сексуальная неудовлетворенность определяли достаточно высокий индекс нестабильности брака - у замужних он варьировал от 30 до 100%, составляя в среднем 51,2%, что значительно превышает нормативные показатели. Кроме показателя индекса нестабильности брака о конфликтной ситуации в семье свидетельствует и тест "Незаконченные предложения", в котором больные должны были закончить фразу первой пришедшей в голову мыслью (элемент психической проективности). Сошлемся лишь на несколько примеров, приведенных женщинами: "Супружеская жизнь кажется мне… адом. Я могла бы быть очень счастливой, если бы… меня понимал муж. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я бы не болела. Моя половая жизнь… меня совершенно не устраивает". Таким образом, семейные отношения в широком смысле являются для этих больных дезадаптивными.
Что же касается мужчин, страдающих функциональной дисфагией, то для них, как уже указывалось, значимыми были не семейные, а служебные конфликты (несоответствие занимаемой должности, отсутствие продвижения по службе при большой потребности в этом, разногласия с начальством или сотрудниками). Поэтому и индекс нестабильности брака у них не превышал 20%, что соответствует норме. В тесте "Незаконченные предложения" у пациентов-мужчин доминировала тема конфликта с начальством, сослуживцами, подчиненными. "Люди, с которыми я работаю… сплошь и рядом дебилы. Если бы я занимал руководящий пост… то навел бы, наконец, порядок на нашем предприятии. Думаю, что достаточно способен, чтобы… руководить нашим заводом. Мои подчиненные… даром едят хлеб. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему все, что я о нем думаю. Люди, которые работают со мной… неучи".
Как правило, конфликтные отношения на работе принципиально неразрешимы. Длительное пребывание в психотравмирующей ситуации приводило к появлению у всех больных депрессии, длительность которой до появления дисфагии варьировала от трех месяцев до одного года. При этом в клинической картине заболевания на первый план выступало стойкое угнетенное настроение, сопровождавшееся нарушением сна, феноменом раннего пробуждения, стойким снижением аппетита, общей безрадостностью. В то же время двигательный и идеаторный компоненты депрессивной триады были маловыражены. В переживаниях больных постоянно доминировала тема психотравмирующей ситуации, с которой больные и связывали появление депрессии. Настоящее расценивалось больными как безысходное, в мрачных красках воспринималось будущее. Тоска сопровождалась тревогой, небредовыми идеями самообвинения. В то же время больные отчетливо осознавали "виновников" своего состояния, но были не способны каким-то образом изменить психотравмирующую ситуацию.
Наличие прямой связи депрессии с психотравмирующей ситуацией и отчетливое звучание тематики этой ситуации в высказываниях больных позволяли квалифицировать эту депрессию (по критериям К. Ясперса [60]) как реактивную. Формирование реактивной депрессии можно считать первым этапом развивающегося психосоматического расстройства.
На фоне депрессии и возник первый приступ дисфагии, обусловленный попаданием пищи или слюны в верхние дыхательные пути и развившимся приступом удушья. После этого появился страх глотания твердой пищи из-за страха задохнуться, который сопровождался выраженной тревогой, следовательно, депрессия все больше и больше становилась тревожной. У больных появлялся постоянный страх повторения приступа удушья. Во время еды они тщательно и очень долго пережевывали пищу, запивали жидкостью каждый даже очень маленький кусочек твердой, хотя и тщательно пережеванной пищи. Или же они старались принимать только жидкую пищу.
Дисфагия, обусловленная страхом удушья и страхом смерти, сама по себе довольно быстро усложнялась другими психопатологическими проявлениями фобического характера - страхом кашля (кашель может спровоцировать удушье), страхом простуды (по той же причине), больные старались избегать волнений, конфликтов, любых неприятностей. Вследствие этого они постепенно начинали ограничивать социальные контакты, большую часть времени проводили дома. Тем не менее, несмотря на множество предосторожностей, на любую даже мало значимую неприятную ситуацию больные отвечали спазмом пищевода и последующей дисфагией. При этом спазм пищевода сопровождался появлением "неприятных ощущений в горле", "сухостью", "шершавостью", "наличием как бы стенки в пищеводе".
Поначалу, как уже указывалось, страх глотания (фагофобия) касался только твердой пищи, в дальнейшем у ряда больных - и жидкой.
Корреляционный анализ показал, что начало заболевания положительно коррелировало с уровнем личностной тревожности (коэффициент корреляции - R = 0,43), невротизмом (R = 0,29), обсессивными чертами личности (R = 0,28), депрессией (R = 0,35) и индексом нестабильности брака (R = 0,32). Следовательно, корреляционный анализ свидетельствует о том, что перед началом дисфагии будущие пациенты находились в конфликтной ситуации, на которую реагировали депрессией.
Важное значение в формировании функциональной дисфагии имели и преморбидные особенности личности. Несомненно, что говорить о преморбидной личности по данным психологического обследования, проведенного уже в процессе заболевания, можно лишь весьма и весьма условно. Хотя с такой же долей условности можно принимать и клинические описания преморбида больных, уже в какой-то степени измененных как самой болезнью, так и ее внутренней картиной.
С этими оговорками личность больных функциональной дисфагией характеризуется высокой тревожностью (облигатная черта личности). Личностные особенности больных (по сравнению с нормативными показателями) представлены в табл. 2.
Таблица 2. Личностные особенности больных дисфагией
Тест - Черты личности - Больные - Здоровые - Р
Айзенка:
• Экстраверсия - 9,5±0,4 - 10,0±0,6 - >0,05
• Невротизм - 20,5±0,3 - 8,8±0,6 - <0,001
M.H.Q.:
• Анксиозность - 11,9±0,3 - 3,7±0,4 - <0,001
• Склонность к фобиям - 8,6±0,4 - 4,0±0,6 - <0,001
• Склонность к обсессиям - 10,7±0,4 - 5,2±0,4 - <0,001
• Соматизация аффекта - 10,0±0,5 - 2,8±0,6 - <0,001
• Склонность к депрессии - 8,0+0,4 - 2,7±0,5 - <0,001
• Истерические черты - 6,4±0,4 - 7,9±0,2 - <0,05
Тейлор - Тревожность - 32,4±0,7 - до 13 - <0,001
H.D.H.Q.:
• Враждебность - 24,0±0,7 - 13,1±0,4 - <0,001
• Интрапунитивность - 17,7±0,7 - 8,6±0,2 - <0,001
• Экстрапунитивность - 13,0±0,5 - 8,2±0,3 - <0,001
Из таблицы видно, что одной из ведущих личностных особенностей больных функциональной дисфагией является повышенная тревожность как по шкале Тейлор, так и по тесту M.H.Q. (Middlesex Hospital Qestionnaire).
Поданным Л. Е. Панина и В. П. Соколова [50], тревожность - это не только симптом эмоциональной напряженности, но и проявление характерных черт личности. Тревожность, как известно, присуща любому индивиду, и в обычных условиях ее нельзя относить к патологическим проявлениям эмоциональной сферы. При наличии же конфликтной, психогенной ситуации тревожность может выступать ведущим симптомом психоэмоционального напряжения. Высокие показатели тревожности описаны при многих психосоматических заболеваниях: гипертонической болезни, ИБС, инфаркте миокарда, бронхиальной астме, неспецифическом язвенном колите, язвенной болезни и др.
Тревожность в стрессовых ситуациях проявляется тревогой (анксиозностью). У больных выявлен высокий уровень анксиозности, примерно в 2,5-3 раза превышающий норму. Анксиозность составляла у женщин 76% от максимально возможной, а у мужчин 63,3%.
Выявлена также отчетливая склонность этих больных к обсессивным реакциям и, в частности, к фобиям. У женщин она составляет, соответственно, 66,7 и 54%, а у мужчин 50 и 48,8% от максимально возможной. Эти цифры, возможно, в какой-то степени объясняют значительное преобладание функциональной дисфагии среди женщин. Показатели депрессии у женщин и мужчин составляют 8,0+0,4 и 6,3+0,6, что с высокой степенью достоверности (Р<0,001) превышает норму. Показатели депрессии от максимально возможной у женщин составляют 50%, у мужчин - 39%.
Очень важное значение имеет такая личностная особенность, как склонность к соматизации аффекта. Собственно именно эта черта способствует переходу психологического через функциональное в соматическое. Показатели соматизации аффекта (10,0+0,5 у женщин и 8,6+1,3 у мужчин) в несколько раз превышают показатели нормы (Р<0,001) и составляют 62,5 и 54,8% от максимально возможных. Что же касается истерических черт, то их показатели в обеих группах были значительно ниже нормативных, что свидетельствует о неспособности больных к внешнему самовыражению и еще большему поэтому доминированию обсессивнофобических черт. Низкие показатели истерии у этих больных отрицательно коррелируют с высокими показателями алекситимии (R = 0,45). Известно, что алекситимия выражается в неумении больных вербализовать свои эмоциональные проблемы. Она является, по мнению некоторых исследователей [95], ядром личности психосоматического больного и наследуется как фактор предрасположения.