Понятие о психосоматических циклах
В определенной степени эти проблемы может решить гипотеза о формировании и последующем саморазвитии психосоматических циклов в рамках психофизиологических синдромов (заболеваний). Данные о психосоматических циклах получены на примере изучения таких разнообразных психосоматических расстройств, как функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония, некоторые формы нервной анорексии, инсулинонезависимый сахарный диабет.
Во всех случаях эти заболевания начинались психогенно: у 1/3 пациентов остро, по типу удара судьбы, у остальных в результате длительной психотравмирующей ситуации. При этом сила стрессового воздействия (по DSM-111-R) соответствовала в первом случае 5-му и 6-му коду, т. е. стресс был выраженным или чрезмерным (как правило, это смерть близкого человека, известие о неизлечимой болезни ребенка, распад семьи, полученное на работе тяжелое физическое увечье с перспективой выраженной инвалидности и т. д.). При хронической психотравмирующей ситуации стресс кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности. Полученные результаты подтверждались и данными так называемого теста жизненных событий, по которому показатель стрессогенных событий в течение предшествовавшего года достигал у обследованных больных 300 условных единиц, что весьма типично именно для больных психосоматического профиля.
Характерно, что зоной конфликтов у женщин были нарушения внутрисемейных отношений. Это подтверждалось не только высоким индексом нестабильности брака, в среднем составляющим 65-70% (при норме до 20%), но и тестом незаконченных предложений, где психотравмирующая ситуация наиболее отчетливо проявлялась именно в семье. Индекс же нестабильности брака у мужчин был довольно незначительным и составлял в среднем 15%. Последнее свидетельствовало о том, что психотравмирующая ситуация у мужчин чаще всего (хотя далеко не всегда) находилась вне семейных отношений. Конфликтогенной зоной у них чаще являлись производственные отношения (принципиально неразрешимые конфликты с руководителем или сотрудниками по работе, переживания по поводу якобы несоответствия должности своим возможностям при явно завышенной самооценке, непринятие работы, разочарование в специальности и невозможность ее изменения и т. д.).
Таким образом, основой конфликта у всех больных было острое или хроническое неудовлетворение значимых потребностей в сфере повышения социального или семейного статуса, что способствовало выработке соответствующего пассивно-оборонительного стиля поведения в условиях фрустрации. Результатом психотравмирующей ситуации у всех больных являлось развитие невротической депрессии. Выраженность ее была различной, в депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее (так называемая дисгармоничная депрессивная триада по О. П. Вертоградовой [4]). Формирование у обследованных больных невротической депрессии можно было с известной долей условности считать началом будущего психосоматического заболевания, так как уже с самого ее появления имелась тенденция к соматизации аффекта. Именно в этом заключалась одна из особенностей эмоционального реагирования при любом психосоматозе.
Анамнестические сведения показывают, что при этом виде патологии уже в первые годы жизни у будущих больных можно было обнаружить симптоматику желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Другой особенностью психосоматической депрессии являлась отчетливая склонность к реактивации симптоматики детской невропатии в условиях фрустрации.
При относительно длительном сохранении депрессии или при значительной напряженности депрессивного аффекта обычно значительно интенсифицировался процесс соматизации, в результате чего появлялись более или менее устойчивые психосоматические реакции. Следует особо подчеркнуть, что эти реакции всегда появлялись на фоне дополнительной психогении, игравшей своеобразную роль "последней капли", и выражались в зависимости от типа патологии в виде единичных рвот, дисфагий, гастралгий, гипертензии, кратковременного повышения сахара в крови и т. д. По мере соматизации аффекта выраженность депрессии несколько снижалась, что способствовало переключению внимания больных с депрессии на "соматическое Я". Длительное воздействие стресса, проявляющееся в депрессии, и начинающийся процесс соматизации аффекта приводили со временем к удлинению продолжительности и учащению психосоматических реакций, которые по существу становились привычной формой реагирования на стресс. В клинической картине заболевания начинала доминировать "соматическая" патология, которая не только маскировала истинную причину страдания, но и становилась своеобразной психологической защитой личности, вытесняющей эмоционально значимую психотравмирующую ситуацию. При этом сама соматическая патология становилась источником еще одной психотравмирующей ситуации, что значительно ухудшало психическое состояние, т. е. усиливало тревогу и депрессию. Ухудшение психического состояния, в свою очередь, приводило к ухудшению соматического статуса.
Вследствие этого у больных формировался отчетливый психогенно-соматогенный (М. В. Коркина) или психосоматический (В. В. Марилов) цикл, в котором психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия.
Появление психосоматических циклов свидетельствовало о снижении так называемого психосоматического иммунитета, значительно снижался порог реагирования на стресс и его толерантность, в результате формировалась высокая готовность к психосоматическому реагированию. Именно поэтому патогенными становились стрессоры из числа обычных, ранее индифферентных. Формировалась так называемая "послестрессовая психосоматическая беззащитность" [37], когда личность начинает реагировать исключительно психосоматическими реакциями на патогенное воздействие окружающей среды.
Появившийся вследствие функционирования психосоматических циклов первичный психосоматоз поражал в первую очередь наиболее уязвимую в биологическом отношении систему у конкретного человека (например, пищеварительную). В рамках этой системы патологический процесс претерпевал определенную динамику, имея конечной целью органическое поражение этой системы. Однако из-за разной степени "прогредиентности" психосоматического процесса, во многом обусловленной личностными и микросоциальными факторами и темпом соматизации аффекта, этот процесс мог остановиться на функциональной стадии (реализуясь в функциональные психосоматозы в виде неврозов органов) или же быстро приводил к органическим поражениям определенной системы. В том или ином случае поначалу формировался "линейный" моносистемный вариант психосоматического цикла, в котором происходило количественное усиление патологии в рамках одной пораженной системы. Например, вследствие психотравмирующей ситуации у больной возникала функциональная дисфагия, длительное сохранение которой приводило к усилению тревожно-обсессивного радикала личности, что, в свою очередь, не только "закрепляло" дисфагию, но и способствовало появлению рвот, гастралгии или синдрома раздраженной толстой кишки.
В целом оформление устойчивого "линейного" моносистемного психосоматоза свидетельствовало о тотальном психосоматическом поражении той или иной системы. С формированием моносистемного психосоматоза психопатологическая картина заболевания значительно усложнялась: тревога и депрессия усугублялись выраженной ипохондричностью, появлением фобических реакций (главным образом, канцерофобий). Возникновение первичного психосоматоза способствовало, как уже указывалось, усилению навязчивых страхов, тревоги, депрессии, панических состояний.
На фоне такого эмоционального напряжения у больных могли отмечаться и другие психосоматические симптомы различных систем и органов. У больных с уже сформированными психосоматозами желудочно-кишечного тракта чаще всего это была сердечно-сосудистая система, а также поражения кожной и сексуальной сферы. Другими словами, появлялись вторичные по отношению к первично пораженной системе дисфункции органов и систем (гипертоническая болезнь, кожный зуд, тахикардия, синдром гипервентиляции, снижение либидо и импотенция и т. д.). Возникновение вторичного психосоматоза свидетельствовало о расширении спектра психосоматического реагирования и формировании полисистемных психосоматических циклов.
Таким образом, ведущим механизмом развития (и саморазвития) психосоматического заболевания становилось формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формировался первичный психосоматоз, в котором происходило количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем по мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный (за счет феномена "послестрессовой психосоматической беззащитности") появлялся вторичный психосоматоз, включавший в себя психосоматическую патологию других органов и систем человека.
Поскольку механизм формирования психосоматических синдромов идентичен при поражении разных систем организма, рассмотрим их возникновение и развитие на примере заболеваний желудочно-кишечного тракта/