Первичный бред строится на абстрактных представлениях и бредовой оценке фактов реальной действительности без нарушений чувственного познания (т. е. при отсутствии сенестопатий, иллюзий и галлюцинаций). Следует особо подчеркнуть, что адекватно воспринятые факты реальной действительности интерпретируются по-бредовому - по законам паралогическою мышления. Из всего многообразия фактов больной отбирает только те, которые согласуются с его основной бредовой идеей ("бредовое нанизывание фактов"). Все остальные реальные факты и события, не согласующиеся с бредовой идеей больного, отбрасываются им как незначимые или незначительные. Кроме того, больные с первичным (интерпретативным) бредом склонны по законам паралогики по-бредовому переоценивать свое прошлое (бредовая интерпретация прошлого). Первичный бред достаточно стоек, склонен к хроническому течению и относительно малокурабелен. По интерпретативному типу формируются самые различные по содержанию бредовые идеи (ревности, богатства, высокого происхождения, изобретательства, преследования и т. д.).
В возникновении образного (чувственного) бреда главную роль играют нарушения чувственного познания в виде воображения, фантазий, вымыслов, грез. Бредовые суждения не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последовательность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больные с образным бредом высказывают свои суждения как данность, не подвергающуюся сомнениям, как нечто само собой разумеющееся и не нуждающееся в доказательстве и обосновании. В отличие от первичного, образный бред возникает остро, по типу озарения и всегда сопровождается иллюзиями, галлюцинациями, тревогой, страхами и другими психопатологическими образованиями. Нередко при чувственном бреде отмечается бредовая ориентировка в окружающем, бред инсценировки, ложные узнавания, симптомы положительного или отрицательного двойника.
По содержанию чувственный бред весьма разнообразен (идеи величия, ипохондрический бред и др.).
Динамика бреда (по В. Маньяну). В процессе развития психического заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате многолетнего исследования выяснил, что если на бред не воздействовать лекарственными средствами, то он имеет следующую динамику:
Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физический и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связанную с реальными событиями и окружением, испытывает ощущение надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности и чувство надвигающейся угрозы. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.
Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно больной осознает, почему он плохо чувствовал себя на протяжении определенного периода, беспокойно и тревожно; оказывается, на него воздействовали какими-то лучами из соседнего дома и пытались "сбить с толку" сотрудники иностранных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лет и даже всю жизнь больного. Именно из этого этапа и рекрутируется основное население психиатрических больниц.
Формирование бреда величия. В мучительном обдумывании почему преследуют и читают мысли именно его, а не любого другого человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него "светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги" или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формируется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают "великокняжеские приемы" или "собираются в космические экспедиции". Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса и является по существу признаком интенсификации ослабеумливающего процесса.
Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда величия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и построенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распадается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль поведения больного. Так, пациент, горделиво утверждающий что он самый богатый человек на планете, уже через несколько минут подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редкими и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного (апатико-абулического) состояния.
Бредоподобные идеи
Бредоподобные (похожие на бред) идеи являются ложными умозаключениями, тесно связанными с эмоциональными нарушениями, они возникают в структуре или на пике маниакальных и депрессивных состояний. От бреда они отличаются меньшим постоянством, отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью существования и возможной частичной коррекцией путем психологического разубеждения.
Чаще всего бредоподобные идеи по содержанию соответствуют группе бреда самоуничижения и величия.
Бредовые синдромы
Паранойяльный синдром представляет собой лишенный нелепости правдоподобный систематизированный бред монотематического характера. Другой составной частью синдрома является слегка повышенное настроение и самодовольство, убежденность в собственном превосходстве перед окружающими, а также выраженная стеничность и кипучая энергия, направленная на реализацию своих бредовых притязаний. В структуру паранойяльного синдрома никогда не входят иллюзии, галлюцинации и другие расстройства ощущения и восприятия. Паранойяльный бред при этом синдроме может развиваться из сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред эротический, сутяжный, бред ревности, изобретательства и физического недостатка.
Больной К., обладавший несколько крупноватыми зубами, но считавший, что у него уродливые лошадиные длинные желтые зубы, после отказа нескольких стоматологов их удалить прибегнул к мучительной самооперации (подпилил напильником все свои зубы на 2 мм).
Больной Ц., 42 лет от роду, специально приехал в Москву с Дальнего Востока, чтобы объяснить правительству, как неправильно, нерационально мы расходуем дары моря, в частности, как неразумно ловим рыбу и ее утилизируем. Он привез с собой схему новой методики ловли рыбы "с учетом расположения звезд". Первое время жил в гостинице, ежедневно наносил визиты чиновникам, яростно пытался доказать свою правоту, при этом был так эмоционально возбужден, что из министерств его часто выставляли с милицией. Так прошло 2 года, давно кончились деньги, он уже не мог жить в гостиницах, ночевал на вокзалах зимой и в скверах летом, но каждый день с завидным постоянством "пробивал" свою идею ловли рыбы по-новому. Больного совершенно не волновало, что во Владивостоке остались жена, двое маленьких детей и престарелые родители. Он был охвачен своей идеей, которая, по его мнению, достойна сравнения только с французской буржуазной революцией.
Параноидный синдром включает в себя самый разнообразный бред (но чаще всего персекуторный) в сочетании с нарушениями ощущения и восприятия (сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации). Частым и самым распространенным вариантом этого симптомокомплекса является синдром Кандинского - Клерамбо, в структуру которого входят псевдогаллюцинации, бред воздействия (психического, телепатического, физического, гипнотического, лазерного, компьютерного и пр.) и психические автоматизмы. Психический автоматизм проявляется только тогда, когда больной воспринимает себя как марионетку, которая перестает контролировать свои мысли, ощущения, движения; он не может самостоятельно управлять своей волей, эмоциями, двигательными актами. Выделяют несколько вариантов психического автоматизма:
а) двигательный, или моторный, сопровождается убежденностью больного в том, что кто-то действует на его мышцы, заставляя против желания совершать какие-то движения, которые он не может прекратить усилием воли;
б) сенестопатический автоматизм проявляется в убежденности, что кто-то насильственно вызывает в теле больного различные неприятные ощущения жжения, покалывания, скручивания, сжимания, сдавливания, раздавливания (сенестопатии);