Профилактика и реабилитация в послеродовом периоде (раннем и позднем) после разрыва промежности, шейки матки и тела матки
Главным методом профилактики разрыва промежности является рассечение промежности – перенеотомия или эпизиотомия. В нашей стране в широкую акушерскую практику данные операции были внедрены в конце прошлого столетия. С помощью выполнения этих операций возможно увеличить размеры выхода до нескольких сантиметров, в частности перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца до 5–6 см. Хирургическое рассечение промежности на настоящий момент дает неоспоримые преимущества, а именно: при этом получается линейная с ровными краями рана, отсутствует размозжения тканей, зашивание раны дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности (т. е. восстановить целостность ткани также как было до родов), заживление после ушивания разреза, как правило, происходит первичным натяжением. Главную роль в профилактике разрывов промежности играет правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.
Эпизиотомия и перинеотомия заключаются в рассечении промежности с целью профилактики акушерского травматизма, укорочения второго периода родов или с целью предохранения плода от травматизма. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее разрыва. Как уже упоминалось, при резаной ране ткани лучше восстанавливается, лучше заживают, и исход является более благоприятным. Можно определить ряд показаний в родах для проведения данного вида операций:
1) угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода, оперативными влагалищными родами и так далее;
2) признаки начавшегося разрыва промежности также требует выполнения ее рассечения, однако оптимальные условия для этого были на этапе угрожающего разрыва промежности;
3) необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечением, слабостью родовой деятельности, поздним гестозом, гипертензией, заболеваниями сердечной-сосудистой системы, заболеваниями органов дыхания, миопией и др.).
Рассечение промежности часто производится по показаниям, связанным с состоянием плода. К таким состояниям относятся: гипоксия плода, которая требует укорочения второго периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна. Во многих случаях возникают сочетанные показания для рассечения промежности в интересах как матери, так и плода. Например, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, неправильных вставлениях головки, слабости родовой деятельности рассечения промежности производят по сочетанным показаниям.
Перед выполнением рассечения промежности наружные половые органы обрабатывают спиртовым раствором йода. Рассечение промежности выполняется специальными ножницами. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность наиболее растянута. В этот момент женщина максимально напряжена и боль практически не ощущается, а наоборот, отмечается облегчение в связи с дальнейшим прохождением головки. Длина и глубина разреза должны быть не менее 2 см. После рождения последа в раннем послеродовом периоде выполняют зашивание разреза на промежности.
Эпизиотомия. Разрез производится на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, несколько мышечных слоев промежности. Существует опасность рассечения сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровообращения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, поэтому важна быстрота восстановления целостности ткани. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков, что требует осторожности и мастерства со стороны выполняющего медицинского персонала. Однако на настоящее время достаточно высока квалификация медицинского персонала в акушерских стационарах, и такие осложнения встречаются не так часто.
Перенеотомия. Рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При таком рассечении промежности происходит рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, задней спайки влагалища, фасции, мышц промежности. Протяженность промежности разреза не должна превышать 3–3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается эпизиотомии, так как даже при нормальной длине разреза он может продлиться самопроизвольно во время рождения плода на прямую кишку. В связи с этим в современном акушерстве применяется модификация перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30–40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него.
В конечном итоге выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией. Например, перинеотомия предпочтительнее при высокой промежности у женщины. Эпизиотомия выполняется также не часто в связи с большими возможными осложнениями. В большинстве случаев все-таки выполняется модифицированная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.
Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходима своевременная подготовка ("зрелость") шейки матки к родам, особенно это важно у первородящих женщин, у беременных с тенденцией к перенашиванию. При адекватном и своевременном применении расслабляющих миометрий матки препаратов, обезболивающих средств в родах, правильном наложении акушерских щипцов при соблюдении всех условий регулировании родовой деятельности такого осложнения, как разрыв шейки матки, не отмечается. Также во время родов правильной тактикой является предупреждение ущемления шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением.
Профилактика разрыва матки в первую очередь проводится еще в начале беременности в женской консультации, где определяются группы риса по возможному разрыву матки. Желательно этим женщинам во время беременности обследоваться в стационаре, где будет подробно разобрана именно данная ситуация женщины, а также подберут метод родоразрешения и необходимые мероприятия по ведению беременности у данной женщины индивидуально.
Группу риска по разрыву матки составляют следующие беременные женщины:
1) с рубцом на матке;
2) многорожавшие женщины с осложненным течением предыдущих родов;
3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с различного рода осложнениями;
4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.
В дальнейшем в послеродовом периоде женщина получает необходимые знания по уходу за швами и наружными половыми органами. После выполнения рассечения промежности женщина находится в стационаре 5–7 дней при отсутствии каких либо других осложнений и патологии у ребенка. Все дни пребывания в родильном доме женщине производится обработка швов антисептическими растворами (спиртовым раствором йода, перекисью водорода, фурацилином) и проверяют состоятельность швов.
Также в стационаре проводится физиотерапевтическая терапия для более быстрого заживления и рассасывания швов. Сейчас широко применяется в первые 5 суток БИОлуч на промежность. Данный метод физиотерапевтического лечения улучшает все микроциркуляторные процессы в месте применения, в данном случае на промежности и швах, имеющихся на ней. Происходит более быстрое заживление рубца, рассасывание швов также происходит быстрее, отмечается снижение болей в месте рубца и в дальнейшем менее выражены изменения на коже, а точнее практически незаметными становятся рубцы на промежности. Эффект от такого вида физиотерапевтического лечения основан на воздействии лучей определенного спектра, что обеспечивает тепловое и другие виды воздействия на обрабатываемые ими ткани.