Особенности лечения: хорошо купируется жаропонижающими средствами; при неэффективности используются противосудорожные препараты; при фебрильных судорогах с длительностью приступа более 15 мин и гемисиндромом показана общая противосудорожная терапия и тщательное обследование.
Гипогликемические судороги требуют неотложных мер по оксигенации и обеспечению внутривенного доступа: глюкоза внутривенно – 0,5 г/кг 40 % или 25 % раствора, затем внутривенная инфузия 10–20 % раствора – 4–6 мг/кг/мин; преднизолон – 2–4 мг/кг внутривенно.
Артериальная гипертензия нередко сопровождается судорожным синдромом. Наряду с общими мероприятиями следует наладить активную гипотензивную терапию.
Нейротоксикоз, менингит, энцефалит: общие мероприятия (см. выше); своевременное назначение антибиотиков; при наличии признаков шока внутривенно хлористый натрий – 20 мл/кг/ч 0,9 % раствора.
После стабилизации артериального давления общий объем вводимой и выпиваемой жидкости не должен превышать 75 % от возрастной физиологической потребности.
Гипотермия
Гипотермией считается состояние, при котором величина теплопродукции организма меньше величины теплоотдачи.
Гипотермию, независимо от причины ее возникновения, в педиатрической практике следует рассматривать как состояние, угрожающее жизни ребенка.
Гипотермия приводит к значительному нарушению деятельности всех органов и систем, при этом особую опасность представляют угнетение сердечного выброса и аритмия. Мерцание и фибрилляция предсердий и желудочков наблюдаются при температуре в пищеводе 30 °C, а при 26 °C развивается асистолия.
Диагноз. На гипотермию может указывать ректальная температура. Аксиллярная или оральная температура тела не показательна.
При температуре тела 35 °C выражены дрожь, возбуждение, но сознание сохранено. При температуре тела 35–30 °C – резкая заторможенность, расширение зрачков, угасание дрожи, спутанность сознания, а при температуре тела ниже 30 °C наступает кома с нарушением дыхания и ритма сердечной деятельности.
Лечение на догоспитальном этапе:
1. Немедленное проведение согревания любыми источниками лучистого тепла, теплыми пеленками, грелками; оценить функцию внешнего дыхания (часто гиповентиляция), сердечную деятельность (периферическая вазоконстрикция), сознание. Наружное согревание эффективно при температуре тела выше 35 °C.
2. При температуре тела ниже 35 °C дополнительно применяют методы внутреннего согревания: внутривенное введение 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлористого натрия с температурой 40–42 °C, клизмы с подогретым до 40–44 °C гипертоническим раствором, увлажнение и подогрев вдыхаемого воздуха до 42–46 °C.
3. Для активации эндогенного теплообразования применяют преднизолон в дозе 2–4 мг/кг внутривенно.
4. При необходимости (асистолия, фибрилляция, угнетение дыхания) – сердечно-легочная реанимация, которая у больных с гипотермией имеет свои особенности:
• она должна быть длительной и упорной; до согревания больного до 30 °C трудно судить о биологической смерти;
• электрическая дефибрилляция и медикаментозная стимуляция малоэффективны при ректальной температуре тела менее 30 °C;
• при назначении бикарбоната натрия следует уменьшить его дозу в 2–3 раза, так как алкалоз провоцирует желудочковую фибрилляцию у детей с гипотермией.
После предтранспортной подготовки больного госпитализируют в ОИТР.
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это неспособность органов и тканей обеспечивать гомеостаз газов крови (М.К. Сайке и др., 1974).
Этиология. Обструктивная (механическая) ОДН: нарушение проходимости дыхательных путей (бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей, инородные тела, скопление патологического секрета, пороки развития, сдавления дыхательных путей извне опухолями, абсцессами, добавочным сосудом).
Паренхиматозная ОДН: диффузные нарушения (патология альвеолокапиллярной мембраны), вентиляционно-перфузионные нарушения (поражения альвеол и легочного капиллярного русла).
Вентиляционная (внелегочная) ОДН: нарушения нейро-мышечной регуляции акта дыхания; ограничение подвижности легких (пневмо-, гидро-, гемоторакс, высокое стояние диафрагмы, множественные переломы ребер, ожоги груди).
Выявление ведущего механизма ОДН помогает определить выбор средств для неотложной помощи. Следует помнить, что у детей в критических состояниях различные варианты ОДН могут сочетаться. Синдром ОДН встречается примерно у 50 % детей, нуждающихся в неотложной помощи.
Диагноз. Проводится оценка состояния ведущих систем организма.
1. Внешнее дыхание:
•частота дыхания – увеличение или уменьшение более чем в 2 раза по сравнению с физиологической нормой;
•дыхательный объем – снижен (заметно по экскурсии грудной клетки), что указывает на развитие гиповентиляции;
•минутный объем дыхания – снижается при редком, нерегулярном ритме, что указывает на декомпенсацию состояния или на первично развивающуюся вентиляционную ОДН, которая крайне опасна для жизни ребенка (имеет место сочетание гипоксемии, гиперкапнии, грубых нарушений КОС);
•характер одышки – инспираторная одышка свидетельствует о плохой проходимости крупных дыхательных путей (верхние дыхательные пути, трахея, бронхи), экспираторная – о нарушении проходимости бронхиол (бронхиолит, бронхиальная астма), смешанная одышка – признак паренхиматозной ОДН;
•раздувание крыльев носа – характерно для паренхиматозной ОДН (пневмония, интерстициальный отек легких);
•участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (вдоха и выдоха) отмечается при обструктивной и паренхиматозной ОДН; проявляется вынужденным положением полусидя, западением уступчивых мест грудной клетки, западением грудины;
•асимметрия грудной клетки при дыхании развивается при аспирации инородного тела, пневмо-, гидро– и гемотораксе; при этом определяются разновеликие межреберные промежутки, смещение сердечного толчка, глухость сердечных тонов. Стремительно нарастающая картина депрессии кровообращения типична для напряженного пневмоторакса;
•данные аускультации и перкуссии – ценное дополнение к осмотру и пальпации грудной клетки.
2. Кровообращение
При легкой степени гипоксемии и гиперкапнии, при хорошем исходном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, умеренно повышенное АД.
Снижение АД, брадиаритмия, экстрасистолия – поздние признаки тяжелой гипоксемии и гиперкапнии. Появление цианоза (центрального и периферического), нарушения периферического кровообращения, снижение диуреза свидетельствуют об истощении компенсаторно-защитных реакций кровообращения.
3. Состояние ЦНС
Беспокойство, негативизм ребенка при отсутствии повышения температуры тела и болевого синдрома могут быть признаками развивающейся гипоксемии. Спутанность сознания, судороги и кома – поздние клинические симптомы гипоксии.
4. Состояние желудочно-кишечного тракта
На фоне ОДН часто развивается парез кишечника, нарушения гемостаза, первым клиническим проявлением которых может быть рвота "кофейной гущей".
В оценке тяжести состояния при ОДН определяющую роль играет темп нарастания клинических симптомов и степень вовлечения в процесс ЦНС, кровообращения, желудочно-кишечного тракта и системы метаболизма.
Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, запрокидывают голову (небольшой валик под плечи) и/или вводят воздуховод. Освобождают верхние дыхательные пути от слизи, мокроты и инородных тел. Опорожняют желудок при помощи зонда. Для удаления мокроты из трахеи и бронхов осторожно вводят катетер между голосовыми связками.
При выраженном отеке слизистой оболочки и бронхоспазме используют ингаляции (β-адреномиметиков (астмопент), вводят эуфиллин (5–7 мг/кг внутривенно медленно в течение 20–30 мин), а также глюкокортикоиды (метилпреднизолон – 5-10 мг/кг).
2. Ингаляции кислорода через носовой катетер или через лицевую маску (40–60 % кислород).
3. При напряженном пневмотораксе – торакоцентез под местной анестезией во II межреберье по среднеключичной линии.
4. При апноэ или выраженной гиповентиляции – искусственное дыхание "рот в рот" или при помощи мешка Амбу.
5. Обеспечение венозного доступа (периферическая вена) для восполнения жидкости и медикаментозной терапии.
Неотложные мероприятия в стационаре
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Для купирования отека дыхательных путей вводят глюкокортикоиды. При трахеитах и трахеобронхитах – ультразвуковые ингаляции с добавлением SH-муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин – разрывают дисульфидные связи белков мокроты), вибромассаж или перкуссионный массаж грудной клетки.
3. При бронхоспазме вводят 2,4 % раствор эуфиллина – 5–7 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин.
4. Оксигенотерапия.
5. Искусственная вентиляция легких. Показания: апноэ; выраженная гиповентиляция; нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких; декомпенсация систем жизнеобеспечения (острая сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии, тяжелая печеночная недостаточность и др.); синдром внутричерепной гипертензии, некупирующийся судорожный синдром; шок.