Нарушения углеводного обмена
Галактоземия
Этиология. В основе заболевания лежит отсутствие или резкое снижение активности фермента галактоза-1-фосфат-уридил-трансферазы, необходимого на втором этапе превращения галактозы в глюкозу, что приводит к накоплению в крови продукта начального этапа обмена галактозы, оказывающего токсическое действие на организм.
Помимо токсического действия на ЦНС, галактоземия вызывает отек мозга. Поражение клеток печени приводит к гипопротромбинемии, гипопротеинемии, повышению уровня прямого билирубина в крови. Эритроциты поглощают меньше кислорода (на 25–30 %), что ведет к уменьшению продолжительности их жизни и гемолизу, развивается анемия.
Галактоземия наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Клиника. Характерна триада симптомов: увеличение печени и селезенки, катаракта и задержка психофизического развития. Клиника может быть различной степени тяжести.
Признаки болезни выявляются в первые дни жизни. Упорная обильная рвота, реже понос возникают вскоре после кормления ребенка молоком. Быстро развивается гипотрофия, анорексия. Рано появляется желтуха с повышением преимущественно неконъюгированного билирубина, увеличивается печень, часто до больших размеров (цирроз печени). Селезенка увеличена незначительно. Расширяются поверхностные вены живота, может развиться асцит. В последующем присоединяется помутнение хрусталика – катаракта. При галактоземии часто бывает протеинурия, гипераминоацидурия, меллитурия (выделение с мочой различных сахаров), что связано с поражением почек.
Наиболее легкие случаи заболевания обнаруживаются случайно, дети плохо переносят молоко и рано отказываются от груди.
Диагноз основан на данных семейного анамнеза и клиническом обследовании больного: галактоземия и галактозурия; характерна гипогликемия. Наиболее точный метод диагностики – исследование содержания галактоза-1-фосфат (Га-1-Ф) и галактоза-1-фосфат-уридил-трансферазы (Га-1-ФУТ) в эритроцитах.
Лечение. С первых дней жизни ребенок должен быть переведен на безмолочное вскармливание. Используются смеси на основе соевого или миндального молока, казеинового гидролизата с удаленной лактозой, яйца, растительные масла и другие продукты. Прикорм вводят на 1 мес. раньше с использованием овощей, мяса, яиц, различных круп, маргарина. Каши готовят на овощных и мясных отварах. Молочные продукты из рациона исключаются до 3-х лет.
Из медикаментозных средств назначается оротовая кислота (повышает активность Га-1-ФУТ) и производные тестостерона. Проводится симптоматическая терапия и назначаются большие дозы витаминов.
Фруктоземия
Этиология. Недостаточность фермента фруктозо-1-фосфатальдолазы ведет к накоплению большого количества фруктозо-1,6-дифосфата, оказывающего токсическое действие на ткани и снижающего активность гликогенолитических ферментов, что приводит к гипогликемии, к накоплению нерасщепленной фруктозы в крови и выделению ее с мочой. Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Клиника становится отчетливой после введения в рацион ребенка фруктовых соков или пищи, содержащей фруктозу (сладкий чай, подслащенные молочные смеси, фруктовые и овощные пюре). Снижается аппетит, появляются рвота, понос, развивается гипотрофия, замедляется рост ребенка. Дети сонливы, склонны к обморокам, сопровождающимся потливостью и судорогами (проявления гипогликемии). В тяжелых случаях увеличена печень, развивается желтуха, нарушается функция почек и очень редко ЦНС.
В крови выраженная гипогликемия. Умственное развитие нормальное. С возрастом состояние улучшается, возможно употребление небольшого количества фруктозы.
Диагноз ставится при обнаружении в моче фруктозы. Фруктоза определяется в моче и у больных доброкачественной фруктозурией, клинически не проявляющейся. Обнаруживаются гипераминоацидурия, альбуминурия, лейкоцитурия.
Лечение. В течение первых лет жизни ребенка назначается диета, не содержащая фруктозу (молоко и молочные продукты, яйца, растительные и животные жиры, хлебные злаки и их производные), глюкозу, лактозу, декстрин – мальтозу. В дальнейшем, по мере повышения толерантности к фруктозе, рацион расширяется.
К продуктам, содержащим большое количество фруктозы, относятся тростниковый сахар, сахарная свекла, мед, яблоки, груши, сливы, арбуз, апельсины, клубника, вишня, фруктовые джемы и повидло, морковь, репа, какао. При своевременно назначенной диете развитие детей не нарушается.
Гликогенная болезнь, или гликогеноз
Этиология. В зависимости от характера энзимного дефекта выделяют 12 типов гликогенозов. При некоторых формах нарушен синтез гликогена, который имеет ненормальную структуру, при других имеется врожденный дефицит отдельных ферментов, участвующих в утилизации гликогена. Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Мальчики и девочки поражаются одинаково часто.
Клиника. В клинической картине на первый план выступают функциональные нарушения тех органов и тканей, в которых отложение гликогена преобладает. Характерным для всех форм является отставание в росте с первых месяцев жизни.
I тип – гликогенная гепатонефромегалия (болезнь Гирке) развивается в результате дефицита фермента глюкозо-6-фосфатазы, обеспечивающего нормальный распад гликогена до глюкозы. Вторично нарушается жировой обмен, усиливается отложение жира в подкожной клетчатке и внутренних органах.
Первые симптомы появляются в грудном возрасте. Вялость, адинамия, рвота, снижение массы тела, судороги связаны с гипогликемией. Рано увеличивается печень. При пальпации она плотная, гладкая, безболезненная, нижний край часто опускается до малого таза.
Характерен внешний вид: круглое "кукольное" лицо, маленький рост, короткие конечности и шея, большой живот, умеренное отложение жира в области лица и туловища, мышечная сила понижена. Дети отличаются большим аппетитом, что связано с наклонностью к гипогликемии. Умственное развитие почти не нарушено.
Диагноз. В крови – выраженная гипогликемия натощак, сменяющаяся повышением глюкозы после принятия пищи. Проба на толерантность к глюкозе нередко приобретает диабетический характер. После введения адреналина или глюкагона уровень глюкозы у здоровых детей значительно повышается за счет распада гликогена, а у больных гликогенозом этого не происходит. Натощак определяется гиперкетонемия, которая сопровождается клиническими проявлениями кетоза (рвота, интоксиксикация, запах ацетона изо рта, ацетонурия). Функциональные пробы печени нарушены (но могут быть и нормальными). При биопсии в печени определяется повышенное количество гликогена и снижение активности глюкозо-6-фосфатазы. Увеличенное содержание гликогена выявляется и в клетках периферической крови.
II тип – гликогенная кардиомегалия (генерализованный гликогеноз, болезнь Помпе) характеризуется распространенным отложением гликогена в печени, почках, сердечной мышце, нервной системе, скелетной мускулатуре и др. Причиной нарушенного обмена гликогена является отсутствие во всех органах кислой (лизосомальной) α-глюкозидазы или γ-амилазы.
Внешний вид детей (круглое пастозное лицо, увеличенный язык, мышечная гипотония, задержка физического развития) напоминает иногда больных с гипотиреозом и болезнью Дауна. Разнообразны неврологические расстройства – тремор, спастические параличи, изменения на электроэнцефалограмме.
Диагноз. При исследовании крови и мочи особенностей нет, проба с адреналином и глюкагоном нормальная. Заболевание распознается с помощью исследования активности фермента (α-глюкозидазы) в лейкоцитах, а также в коже.
III тип – лимитдекстриноз (болезнь Форбеса-Кори) обусловлен дефицитом гликогенолитического фермента амило-1,6-глюкозидазы. Это приводит к неполному расщеплению гликогена и образованию промежуточного полисахарида.
Клиника напоминает I тип гликогеноза. Гепатомегалия выявляется вскоре после рождения ребенка. Отмечаются мышечная слабость, признаки гипогликемии, ацетонурия.
Диагноз основывается на биохимических анализах крови и мочи, которые не отличаются от анализов при I типе. Отличительная особенность – повышение сахара в крови в ответ на нагрузку галактозой, чего не бывает при I типе.
Другие типы гликогенозов (IV – болезнь Андерсена, V – болезнь Мак-Ардля, VI – болезнь Херса, VII – болезнь Томсона, VIII – болезнь Таруи, IX – болезнь Хага) встречаются редко.
Лечение. Применяются анаболические стероиды, которые оказывают эффект при некоторых формах гликогеноза с выраженной гипогликемией. Остальные терапевтические средства малоэффективны. Проводится симптоматическая терапия.
Большое значение уделяют диетотерапии. Частота приемов пищи увеличивается для предупреждения выраженной гипогликемии, повышается количество углеводов в диете. Жир ограничивается, белки назначаются в соответствии с возрастной нормой.