Лечение. Лечение ЮРА представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, ЛФК и ортопедическую коррекцию.
Медикаментозная терапия делится на симптоматическую (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивную (подавляющую иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов.
Лечение только нестероидными противовоспалительными препаратами проводится не более 6-12 недель, до постановки достоверного диагноза ЮРА, после этого их обязательно сочетают с иммуноподавляющими препаратами.
Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон). Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений.
Нецелесообразно начинать лечение с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они назначаются при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.
Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Основные препараты – метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Отменить препарат можно в случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания. Лечение биологическими агентами (инфликсимаб, ритуксимаб) проводится только в специализированном стационаре.
Противопоказаны любые профилактические прививки (кроме реакции Манту) и все иммуномодуляторы и иммуностимуляторы.
Таблица 12
Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для лечения артритов у детей
Болезни желудочно-кишечного тракта
Пилороспазм
Пилороспазм – дискинезия желудочно-кишечного тракта, характеризующаяся спастическим состоянием пилорической части желудка и затруднением эвакуации его содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Этиология. Причиной пилороспазма является нарушение регулирующей функции центральной нервной системы и ее вегетативного отдела, что чаще отмечается у детей с родовой травмой центральной нервной системы и после внутриутробной гипоксии.
Клиника. Типичными признаками являются срыгивание и рвота, возникающие непосредственно после кормления с первых дней жизни ребенка. Частота их непостоянна, бывают светлые промежутки до 1–2 дней. Рвотные массы состоят из неизмененного или створоженного молока, объем их меньше высосанного за кормление. Наблюдаются склонность к запорам, уменьшение частоты мочеиспусканий. Периодически отмечаются беспокойство ребенка, повышенная двигательная активность. Прибавка массы тела замедляется. Длительный и упорный пилороспазм может стать причиной развития у ребенка гипотрофии.
Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и характерной клинической симптоматики. Положительный результат при назначении диеты и спазмолитической терапии подтверждает диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят с пилоростенозом, ахалазией кардии, коротким пищеводом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В таких случаях решающее значение имеют ФГДС и рентгенологическое исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью (5 г бария сульфата на 50 мл грудного молока или молочной смеси).
Лечение. Соблюдение правил вскармливания, режима сна и бодрствования, а также удерживание ребенка в течение нескольких минут (30–60 мин) в вертикальном положении, после чего его кладут на бок или на живот во избежание попадания рвотных масс или молока в трахею в случае, если срыгивание произойдет. После обильного срыгивания или рвоты ребенка следует докормить. Рекомендуется увеличить количество кормлений, соответственно уменьшив объем молока (смеси). В диету также включают густые каши, щелочное питье, перед кормлением рекомендуется дать 1–2 чайные ложки дегазированной щелочной минеральной воды (типа "Боржоми").
С целью снятия спазма привратника назначают атропин внутрь по 1–2 капли 0,1 % раствора 4 раза в день; аминазин внутрь (2,5 % раствора по 3–4 капли на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема) или внутримышечно в инъекциях (0,25 % раствор по 0,5–1 мл 2 раза в сутки); аппликации парафина или горчичники на область желудка. При необходимости парентерально вводят растворы глюкозы, альбумина. Прогноз благоприятный, к 4–6 мес. жизни явления пилороспазма обычно исчезают. У некоторых детей рвота может возобновиться при различных неблагоприятных условиях (интеркуррентное заболевание, повышение температуры тела, конфликтная ситуация).
Стоматиты
Стоматит, – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта.
Этиология. Заболевание может быть обусловлено вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией, возникнуть при воздействии лекарственных средств или на фоне других заболеваний. Имеет значение понижение общего иммунитета. Наблюдается у детей любого возраста.
Клиника. В зависимости от степени поражения слизистой оболочки полости рта выделяют катаральный, афтозный и язвенный стоматиты.
Катаральный стоматит проявляется гиперемией и отечностью слизистой оболочки полости рта, слюнотечением. Причинами часто становятся ожоги чаем, молоком, прикусывания губ, языка, щек, повреждения слизистых рта карандашом, игрушками (особенно опасны игрушки с нитрокрасками). А у детей грудного возраста травмирование происходит по большей части соской. Заболевание может быть аллергического характера или реакцией на прием медикаментов.
У детей дошкольного и школьного возраста чаще бывают стоматиты микробного происхождения. Язвенный стоматит сопровождает нередко кариес, ангины, гайморит, пневмонию. Кроме гиперемии и отечности слизистой оболочки полости рта, слюнотечения, появляется грязносерый налет, образуются мелкие язвочки. В тяжелых случаях язвы становятся более глубокими, происходит распад ткани. При приеме пищи отмечается боль. Общее состояние нарушается, повышается температура, появляются симптомы интоксикации, увеличиваются периферические лимфоузлы.
Афтозный (герпетический) стоматит является одним из симптомов герпетической инфекции, встречается у детей наиболее часто. Вирус передается воздушно-капельным путем, через посуду, игрушки, предметы быта. Больше всего дети болеют в осенне-зимний период. Высыпания появляются сначала на губах, повышается температура до 38–39 °C, ребенок становится капризным, вялым, теряет аппетит. Могут наблюдаться и катаральные явления: насморк, кашель. На второй или третий день в ротовой полости на слизистых щек, губ, языка появляются афты, отекают и кровоточат десны, возникает неприятный запах изо рта. Афты представляют собой желто-белые бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой. Количество афт различное (от единичных до множественных), они склонны к слиянию. Длительность заболевания 7-10 дней. Болеют в основном дети от 6 мес. до 3 лет.
Вирусный стоматит встречается и в случае других вирусных заболеваний: грипп, корь, ветряная оспа, аденовирусные инфекции.
Своеобразным поражением слизистой оболочки рта, вызываемым дрожжеподобным грибком, является молочница. Это наиболее часто встречающаяся форма стоматита у детей грудного возраста. Благоприятными условиями для развития этого заболевания является то, что после кормления в ротовой полости ребенка остается молоко, которое является хорошей питательной средой для грибка. Молочница проявляется так же, как и другие формы стоматитов, гиперемией и отечностью слизистой оболочки полости рта, слюнотечением. На слизистой оболочке губ, языка, щек появляется белый налет в виде створоженного молока. Ребенок становится неспокойным, плохо ест, медленно прибавляет в массе.
Лечение. Больного необходимо изолировать от других детей, поскольку стоматит заразен. Большое значение имеет рациональное питание и обильное витаминизированное питье. Пища должна быть механически, химически, термически щадящая. Ее дают в жидком или полужидком виде. Из пищевого рациона исключают острые, соленые блюда, сводится к минимуму прием сладкой пищи. Если грудной ребенок отказывается сосать, надо кормить его из ложечки.
При всех стоматитах полость рта у ребенка регулярно (каждые 3–4 часа) обрабатывается антисептическими средствами (раствор фурацилина 1:5000, 3 % раствор перекиси водорода, раствор калия перманганата 1:6000, отвар коры дуба, настой ромашки, шалфея). При язвенном стоматите назначают аппликации антибиотиков (стрептоцид в виде порошка) и санацию полости рта.
При герпетическом стоматите проводят общее лечение противовирусными препаратами (ацикловир, завиракс, задитен), используют жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапию. Местно – противовирусные препараты: интерферон, мази бонафтон, риодоксол, теброфен, флореналь, оксалиновую.