Классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)
К сахарному диабету 1 типа, согласно новой классификации ВОЗ, относят сахарный диабет, развивающийся в результате деструктивных изменений клеток в результате иммуноопосредо- ванных процессов, и сопровождающийся абсолютной инсулиновой недостаточностью. Характерными признаками СД 1-го типа является наличие аутоантител к глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе, инсулину и др. Клиническое течение СД 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Сахарный диабет 2-го типа включает нарушение углеводного обмена, обусловленные синдромом инсулинорезинстентности и дефектами секреции инсулина.
Группа "Другие специфические типы диабета". В ней выделены 8 подгрупп.
Генетические дефекты клеточной функции включают в себя разновидности МОДУ-диабета:
1. МОДУ-I (хромосома 20, ген Н№4х).
2. МОДУ-II (хромосома 7, ген глюкокиназы).
3. МОДУ-III (хромосома 7, ген HNF1 α).
4. МОДУ-IV (хромосома 13, ген IPF-1).
Генетические дефекты в действии инсулина. В эту подгруппу относят редкие семейные случаи ИНЗС, при котором отмечается секреция "мутантных" инсулинов с изменениями в молекулярной структуре инсулина.
Среди дефектов действия инсулина выделяют:
1. резистентность к инсулину типа А
2. лепрехаунизм
3. синдром Рабсона-Менделхолла
4. липоатрофический диабет и др.
Заболевания экзокринной части поджелудочной железы, вызывающие хроническую гипергликемию вследствие вовлечения в патологический процесс, как внешне, так и внутрисекреторный аппарат: фиброкалькулезную панкреатопатию; панкреатит, травмы поджелудочной железы, опухоли, кистозный фиброз, гема- хроматоз и др.
Эндокринопатия – гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов.
Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами.
Инфекции (вирусная инфекция: краснуха, эпидпаратит, цитомегаловирус, коксаки В3 и В4).
Необычные формы сахарного диабета – аутоиммунные поражения ЦНС, СКВ, ревматоидный артрит и др.
Нарушение толерантности к глюкозе в предыдущих классификациях обозначалось как химический диабет, субклинический диабет, пограничный диабет.
Все перечисленные наименования широко применяются в литературе.
Это состояние нельзя назвать сахарным диабетом, т.к. оно характеризуется транзиторностью; нередко в процессе наблюдения нарушенная толерантность к глюкозе сменяется нормальной. Кроме того, умеренное нарушение толерантности к глюкозе может быть одним из вариантов нормы. С другой стороны, у некоторых лиц нарушение толерантности к глюкозе представляет собой стадию развития сахарного диабета, хотя у большинства нарушенная толерантность не процессирует в течение многих лет или нормализуется. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируется в случае, когда уровень глюкозы натощак в плазме венозной крови менее 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки от 7,8 до 11 ммоль/л.
Диабет беременных
В эту группу включаются только больные, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявлена при беременности. Женщины, страдавшие сахарным диабетом до беременности, в эту группу не входят. Данное состояние сочетается с повышенной частотой различных перинатальных осложнений, а также с риском прогрессирования диабета через 5–10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1–2% всех беременных. В большинстве случаев толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов.
Однако, чем более выражено нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета, причем, в достаточно короткие сроки после родов.
Достоверные классы риска
1. Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе, в предшествующих классификациях им соответствовал "латентный диабет".
В эту группу включают лиц с нормальной в данный момент
толерантностью к глюкозе, у которых ранее была гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе. Это женщины, у которых в период беременности был диабет и после родов толерантность к глюкозе нормализовалась, а также больные, страдающие сахарным диабетом и ожирением, у которых после снижения массы тела толерантность к углеводам нормализовалась. У лиц этой группы под влиянием стресса, травмы, инфекции возникала транзиторная гипергликемия.
Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе
2. В эту группу включают обследованных, у которых никогда не было нарушений толерантности к глюкозе, но отмечается повышенный риск развития сахарного диабета, т. е. это лица с факторами риска (мы говорили о них на предыдущей лекции).
В предыдущих классификациях эту группу называли "предиабет", "потенциальный диабет".
Однако термины "предиабет", "потенциальный диабет", "скрытый диабет", "химический диабет" не полностью отражают патогенетические и клинические процессы, происходящие в организме пациента, поэтому целесообразнее употребление термина "нарушенная толерантность к глюкозе".
В клиническом течении можно выделить следующие стадии развития сахарного диабета:
1. Предиабет (факторы риска) – нет клинических симптомов, сахар крови N.
2. Латентная стадия (скрытая) – клиника отсутствует, сахар крови натощак N; определяется при проведении пробы на толерантность к глюкозе.
3. Явный сахарный диабет (легкий, средний, тяжелый).
4. Диабетическая прекома.
5. Кетонемическая кома.
Клиника сахарного диабета 1-го типа
Явный сахарный диабет. Клиника
Характеризуется наличием клинических симптомов: жажда, сухость во рту, полиурия, похудание, нарастающая слабость, гипергликемия натощак и в течение суток, глюкозурия.
Сахарный диабет у детей и лиц молодого возраста начинается остро, быстро нарастают основные симптомы сахарного диабета и декомпенсация. Как правило, при нелеченном сахарном диабете 1-го типа очень быстро развивается кетоацодоз и кетоа- цидоническая кома. Но иногда клиническая картина сахарного диабета 1-го типа бывает не столь яркой, а его течение субклиническим, в этом случае, у больных сахарным диабетом 1-го типа соответствует юношескому, ювениальному, лабильному типу сахарного диабета или диабету со склонностью к кетоацидозу в предыдущих классификациях.
Заболевание характеризуется острым началом, склонностью к частому развитию кетоацидоза. Он обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью. Чаще встречается у детей и у лиц молодого возраста. Жизнь больных, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, зависит от экзогенного введения инсулина, в отсутствии которого очень быстро развивается кетоацидотическая кома. Этот тип сахарного диабета сочетается с определенными типами антигенов HLA системы, часто в крови больных обнаруживается высокий титр антител DW3, DW4, D8, B15.
Как правило, в анамнезе имеются указания на частые острые вирусные или хронические воспалительные заболевания, или стрессы, интоксикации, травмы.
Сахарный диабет 1-го типа развивается чаще весной или осенью, наследственность часто отягощена. ИРИ в крови снижен или отсутствует.
Клиника сахарного диабета 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа возникает обычно у людей старше 40 лет, 60–80% которых имеют избыточную массу тела. Для 2-го типа сахарного диабета характерны более спокойное начало и медленное прогрессирование.
Небольшую жажду и полиурию больные не замечают или не придают им значения. Эти больные не худеют или худеют незначительно, а иногда, будучи до заболевания тучными, продолжают прибавлять массу тела. Нередко заболевание диагностируется при случайном обследовании в связи с заполнением санаторнокурортной карты, очередным профосмотром, при обращении к врачу по поводу другого заболевания. Ретроспективно анализируя свое состояние, пациенты указывают, что первые признаки болезни (сухость во рту, полиурия, полидипсия) появились у них несколько месяцев или лет назад. Женщины с нераспознанным диабетом могут годами лечиться у гинеколога по поводу зуда genetale, мужчины у уролога и сексопатолога по поводу баланита или снижения потенции. Нередко больные диабетом впервые обращаются к дерматологу по поводу кожного зуда, фурункулеза, пиодермии, к невропатологу по поводу уже развивающейся полинейропатии, к стоматологу в связи с кариесом и парадонтозом.
При отсутствии стрессовой ситуации (травма, ожог, инфекция, инфаркт миокарда и т. д.) больные сахарным диабетом 2-го типа годами не обнаруживают склонности к кетоацидозу даже при отсутствии компенсации углеводного обмена.
При сахарном диабете 2-го типа более четко в анамнезе прослеживается наследственная предрасположенность, но в то же время нет обычно связи с инфекциями.
Сахарный диабет 2-го типа соответствует диабету взрослых, стабильному диабету, или диабету резистентному к кетоацидозу в предыдущих классификациях. Заболевание протекает с менее выраженными обменными нарушениями, характерными для сахарного диабета. Как правило, больные обходятся без экзогенного инсулина, для компенсации углеводного обмена требуются пе- роральные сахароснижающие препараты. Однако в ряде случаев при развитии смешанной инсулиновой недостаточности необходимо сочетать проводимую терапию с экзогенным введением инсулина. При этом типе диабета ИРИ в сыворотке крови N, или слегка повышен, очень редко уровень ИРИ понижен. У многих больных гипергликемия натощак может отсутствовать, клинических проявлений диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) может не быть и больные в течение многих лет могут не знать о наличии у них сахарного диабета.