Кроме того, в последние годы обнаружена ассоциация СД 1 типа с редким генетическим типом пропердина (Bf1), определяемая в 6-й хромосоме. Он обнаруживается у 23% больных СД 1 типа, тогда как в общей популяции встречается лишь у 2% (Raum et. а1., 1974). Относительный риск по сахарному диабету при наличии пропердинового фактора увеличивается в 15 раз.
В последние годы большое внимание уделяется также аутоиммунным механизмам. Аутоиммунные поражения считают следствием появления антител с последующей цитотоксической реакцией. Цитотоксические антитела связываются с белками мембран Р-клеток и приводят к их деструкции и гибели.
В результате аутоиммунной атаки происходит необратимое разрушение инсулярного аппарата и развитие сахарного диабета
1-го типа. Аутоантитела к Р-клеткам обнаружены у 50%-80% больных СД 1-го типа, а также у 4–6% их ближайших родственников, в то время как при СД 2-го типа аутоантитела обнаруживаются лишь у 5% больных.
У таких больных наблюдается тенденция к развитию других аутоиммунных заболеваний (тиреотоксикоз, тиреоидит Хашимота, болезнь Аддисона и другие).
Изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом сводятся к уменьшению общего количества Т-лимфоцитов, их хелперной и супрессорной субпопуляций, снижению синтеза иммуноглобулинов классов A,M,G. Особенно иммуноглобулина G, что приводит к угнетению противовирусного иммунитета.
Этиология сахарного диабета 2-го типа
Этиология сахарного диабета 2-го типа существенно отличается от этиологии ИЗСД. По мнению большинства исследователей, этот тип диабета не имеет связи с HLA системой, не вызывается вирусной инфекцией и в генетическом плане наследуется по аутосомно-доминантному пути. Факторами внешней среды, реализующими генетическую предрасположенность к СД 2-го типа, является переедание и уменьшение физической активности, ведущие к ожирению. У лиц с ожирением СД 2-го типа развивается в 7–10 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.
Необходимо отметить, что этиология СД 2-го типа во многом определяется ограниченной способностью бета-клеток секретировать инсулин. Предполагают, что это связано с генетическими механизмами. При ожирении увеличивается потребность в инсулине, которая не может быть восполнена при неполноценности в- клеток.
В этиологии сахарного диабета 2-го типа большое значение имеют также некоторые предрасполагающие факторы или факторы риска.
Патогенез сахарного диабета 1-го типа
Основным и обязательным фактором в развитии сахарного диабета является недостаточность инсулина.
Инсулиновая недостаточность – это недостаточность клинического эффекта инсулина в отношении регулируемых им процессов.
Различают:
1. Абсолютную недостаточность. Отсутствие клинического эффекта инсулина в крови (т. е. в- клетки не вырабатывают инсулин или вырабатывает его в слишком малом количестве).
2. Относительную недостаточность. Недостаточность клинического эффекта инсулина при нормальном или слегка повышенном его содержании в крови.
3. Смешанную недостаточность.
Инсулин – белковый гормон, состоит из 2 полипептидных цепей (А и В), соединенных между собой дисульфидными мостиками. Инсулин обладает видовой специфичностью, что определяется его химической структурой, различиями в последовательности аминокислотных остатков в молекуле (всего 51 остаток).
Наиболее близок по химической структуре к инсулину человека инсулин свиньи (отличие по 1 аминокислоте). Бычий (говяжий) инсулин отличается по 2 аминокислотам.
Содержание инсулина в плазме крови натощак 0,4–0,8мг/мл.
Скорость секреции инсулина зависит от многих причин, но, прежде всего, от функционального состояния в клеток и уровня глюкозы в крови.
Главным стимулятором секреции инсулина является глюкоза.
Допускают 2 альтернативные возможности стимулирования глюкозой секреции инсулина:
1. Глюкоза, участвуя в обменных процессах внутри бета-клетки, усиливает ее функцию.
2. Глюкоза взаимодействует с глюкорецептором на поверхности бета-клетки и тем самым стимулирует секрецию инсулина. Имеются доказательства в пользу обоих механизмов.
Инсулин в организме осуществляет следующие функции:
1. усиление транспорта глюкозы через циптолемму клеток;
2. стимуляция фосфорилирования и окисления глюкозы;
3. улучшение синтеза гликогена в печени и мышцах;
4. угнетение глюконеогенеза из белков;
5. усиление синтеза белка из аминокислот;
6. усиление липосинтеза и угнетение липолиза.
Действие инсулина на инсулинозависимые ткани осуществляется через инсулиновые рецепторы.
Кроме глюкозы, на секрецию инсулина оказывает влияние целый ряд экзогенных и эндогенных факторов:
1. Генетические.
2. Иммунологические.
3. Инфекционные.
4. Гормональные.
Патогенез сахарного диабета 2-го типа
Возникновение сахарного диабета 2-го типа обусловлено:
1. генетической предрасположенностью;
2. развитием резистентности тканей к инсулину с образованием относительной инсулиновой недостаточности вначале, а затем смешанной.
Резистентность тканей к инсулину бывает:
1. врожденная;
2. приобретенная (ожирение).
Причины резистентности тканей к инсулину:
1. уменьшение количества инсулиновых рецепторов;
2. изменение свойств инсулиновых рецепторов;
3. нарушение внутриклеточного метаболизма;
4. образование антител к инсулиновым рецепторам.
Если возникает резистентность тканей к инсулину, то бета-клетки вырабатывают достаточное количество инсулина, но биологический эффект инсулина будет снижен, в крови будет повышено содержание глюкозы, а в клетки она не будет поступать. Следовательно, внутри клетки нарушатся обменные процессы и окислительно-восстановительные реакции.
Кроме того, повышеный уровень глюкозы в крови будет оказывать сильное стимулирующее действие на в-клетки и в дальнейшем произойдет перенапряжение инсулярного аппарата и разовьется смешанная инсулиновая недостаточность.
В патогенезе и развитии сахарного диабета 2-го типа также имеет значение и нарушение биосинтеза инсулина. Известно несколько генетически контролируемых этапов биосинтеза, секреции и обмена инсулина, дефект каждого из которых может привести к клиническим проявлениям сахарного диабета 2-го типа.
К ним относятся:
1. уменьшение темпов митоза в в-клетках;
2. нарушение регуляции транскрипции;
3. трансляции посттрансляционных процессов;
4. нарушение механизма передачи инсулиногенного сигнала;
5. изменение соотношения между отдельными типами клеток в островках Лангерганса;
6. образование инсулина с уменьшенной биологической активностью;
7. нарушенная динамика секреции инсулина – недостаточная реакция глюкорецепторов на мембране в-клеток, метаболические изменения в в-клетке, повышенная инактивация инсулина.
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе сахарного диабета
При изучении патогенеза сахарного диабета много внимания уделяется действию контринсулярных гормонов, которые влияют на секрецию инсулина и по отношению к нему обладают антагонистическим действием.
СТГ – гормон роста – и инсулин являются анаболическими гормонами, причем, для анаболического действия гормона роста необходим инсулин. Однако во влиянии на некоторые виды обмена веществ между ними имеется антагонизм.
При введении гормона роста в эксперименте выявили ранний "инсулиноподобный" эффект, который заключается в кратковременном (не более 20 минут) снижении концентрации глюкозы в крови, за счет усиленного поглощения ее тканями, и более поздний эффект – периферический антиинсулинный и инсулино- тропный эффект.
Антиинсулинный эффект заключается в уменьшении скорости поглощения и утилизации глюкозы тканями, а инсулинотропный эффект заключается в увеличении секреции инсулина в ответ на различные стимулы.
Поздний антиинсулинный эффект совпадает с проявлением липолитического действия гормона роста – увеличение уровня СЖК в крови, что может быть одной из причин развития инсулино-резистентности.
При сахарном диабете СТГ повышен в крови при декомпенсации диабета, кетоацидозе. Это повышение устраняется при компенсации сахарного диабета.
АКТГ – оказывает свой антагонистический по отношению к инсулину эффект в основном через стимуляцию секреции глюкокортикоидов, но обладает также непосредственным действием, вызывая усиление липолиза.
У людей, длительно принимающих глюкокортикоиды и АКТГ, нередко наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.
Повышение секреции кортизола имеет решающее значение в развитии сахарного диабета у больных с синдромом Иценко-Кушинга, о чем свидетельствует особенно большое его распространение при этом заболевании. Нарушение толерантности к глюкозе и явный сахарный диабет отмечаются у 50–84% этих больных.
Влияние глюкокортикоидов на развитие и течение сахарного диабета связано с рядом метаболических эффектов:
1. усилением катаболизма белков;
2. усилением липолиза, повышением глюконеогенеза;
3. уменьшением захвата глюкозы тканями.