Консервативное лечение до операции направлено на снижение уровня кальция в крови. Больным ГПТ необходимо назначать диету с повышенным количеством фосфатов и уменьшенным содержанием кальция. При остром ГПТ проводится капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида (до 3–4 л/сут) для повышения клубочковой экскреции кальция. При отсутствии почечной недостаточности и обезвоживании внутривенно капельно вводят фуросемид (лазикс) по 80–100 мг через каждые 2–3 ч в сочетании с натрия и калия хлоридом и 5 % раствором глюкозы для форсирования экскреции кальция. Следует помнить, что для этих целей нельзя применять тиазидовые диуретики, так как они уменьшают экскрецию кальция и усиливают гиперкальциемию. Лечение диуретиками проводят под контролем уровня калия в крови (опасность гипокалиемии), других электролитов, применяют антагонист кальция – магния сульфат по 10 мл 25 % раствора внутримышечно. Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности внутривенно вводят 2,5 % раствор натрия цитрата (до 250 мл капельно) или натрий-калий фосфатный буфер:
Na2HPO4 – 81 ммоль (11,583 г); КН2РО4 – 19 ммоль (2,622 г). 5 % раствор глюкозы – до 1000 мл (вместо раствора глюкозы можно добавить 1 л дистиллированной воды), рН 7,4.
В 1 л этого состава – 100 ммоль (3,18 4. атомарного фосфора, его вводят внутривенно в течение 8–12 ч. При необходимости состав можно применять повторно через 24 ч. Перорально дают:
Na2HPO4 – 3,6 г; Na2PO4. 2H2O – 1 г; 6 мл фруктового сиропа / 60 мл воды. Эта пропись содержит 6,5 ммоль фосфора (0,203 г). Na2HPO4 можно применять перорально, в капсулах по 1,5 г (до 12–14 г в сутки).
Для повышения фиксации кальция в костях при кризе применяют кальцитрин по 10–15 ед. внутривенно, капельно или по 5 ед. внутримышечно каждые 8 ч – под контролем уровня кальция в крови. Вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон – до 100–150 мг/сут) для уменьшения реакции организма на метаболический стресс и подавления всасывания кальция в кишечнике; дифосфонаты. В качестве антагониста ПТГ при отсутствии эффекта от других препаратов у больных без почечной и печеночной недостаточности может быть использован митрамицин в дозе 25 мкг/кг массы тела внутривенно. По показаниям проводят перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом. При остром ГПТ кризе назначают симптоматическую кардиальную терапию, ведут борьбу с дегидратацией [Потемкин В. Н., 1984]. После удаления паратиреоаденомы или нескольких аденом нередко развивается тетания, лечение которой проводится по общим принципам.
Для быстрейшего восстановления костной структуры после операции рекомендуется обогащенная кальцием диета, препараты кальция (глюконат, лактат), витамин D3, анаболические стероиды, лечебная физкультура, массаж, электрофорез с кальция фосфатом на участки скелета с наибольшей декальцинацией.
В случае невозможности оперативного лечения в связи с наличием сопутствующих заболеваний или при отказе больных от операции проводится длительное консервативное лечение.
Главные недостатки медикаментозного лечения: невозможность прогнозировать течение болезни, невозможность предупредить прогрессирующую потерю массы костей, возрастание риска переломов. На совещании по гиперпаратиреозу, проведенном Национальным институтом здоровья США в 1991 г., были приняты следующие рекомендации:
1. Если нет противопоказаний, предпочтительным методом лечения первичного гиперпаратиреоза всегда является хирургическое вмешательство. Оно показано в первую очередь больным моложе 50 лет.
2. Медикаментозное лечение может быть назначено больным старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией, нормальной или незначительно сниженной массой костей и нормальной или незначительно нарушенной функцией почек.
Хирургическое лечение
Показания
1. Клинические проявления гиперкальциемии.
2. Концентрация общего кальция в сыворотке на 0,25–0,4 ммоль/л превышает норму, установленную в данной лаборатории для данной возрастной группы.
3. Гиперкальциемические кризы в анамнезе (например, на фоне дегидратации или сопутствующих заболеваний).
4. Снижение СКФ более чем на 30% по сравнению с нормой, установленной в данной лаборатории для данной возрастной группы.
5. Мочекаменная болезнь, подтвержденная рентгенографически.
6. Снижение массы костей более чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы.
7. Суточная экскреция кальция › 10 ммоль.
8. Возраст ‹ 50 лет.
9. Невозможность длительного наблюдения за больным.
Радикальное лечение – удаление всех паращитовидных желез с немедленной аутотрансплантацией части измельченной паратиреоидной ткани в мышцы предплечья. Паратиреоэктомия приводит к излечению в 90–95% случаев. У большинства больных в 1–2 сутки после операции наблюдается бессимптомная гипокальциемия.
Осложнения:
1. Синдром голодных костей – тяжелая преходящая гипокальциемия, обусловленная быстрым захватом кальция остеобластами. Чаще всего встречается после операции у больных с тяжелой гиперкальциемией.
2. Стойкий гипопаратиреоз.
3. Повреждение возвратного гортанного нерва.
Паллиативное лечение. При гиперплазии или аденоме одной железы удаляют только пораженную железу, проводят биопсию остальных желез и исследуют замороженные срезы. Паллиативные операции сложнее, чем радикальные, поскольку необходимо обеспечить нормальное кровоснабжение оставшихся желез. Поэтому эти операции должен проводить хирург, имеющий большой опыт лечения гиперпаратиреоза.
Другие инвазивные методы лечения
1. В одном специализированном центре удалось добиться излечения первичного гиперпаратиреоза путем инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие паращитовидные железы.
2. В нескольких центрах применяли чрескожное введение этанола в аденому паращитовидной железы под контролем УЗИ. Такое лечение сопровождалось различными осложнениями, в частности – повреждением возвратного гортанного нерва.
3. Медикаментозное лечение назначают после безуспешной операции, при противопоказаниях к операции или отказе больного от операции.
• Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают в дозах 0,5–3 г/сут. Иногда таким способом удается устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке › 3 ммоль/л, дегидратации. Лечение фосфатами нередко повышает уровень ПТГ и может приводить к образованию почечных камней из фосфата кальция.
• Эстрогены в сочетании с прогестагенами или без них устраняют гиперкальциемию у женщин с первичным гиперпаратиреозом в постменопаузе.
• Дифосфонаты подавляют резорбцию кости. Эти препараты по структуре сходны с естественным метаболитом – пирофосфатом (PO43-). Все дифосфонаты связываются с гидро- ксиапатитом костной ткани и уменьшают его растворимость, а также снижают активность остеокластов. К первому поколению дифосфонатов относятся производные клодроновой и этидроновой кислот, ко второму – производные памидроновой, алендроновой и тилудроновой кислот. Препараты второго поколения менее токсичны; они не только подавляют резорбцию кости, но и стимулируют остеобласты:
§ Этиодронат натрия для приема внутрь и в/в введения. При лечении гиперкальциемии этот препарат назначают в виде ежедневных 4-часовых в/в инфузий в дозе 7,5 мг/кг; длительность лечения 3–7 сут. Этиодронат натрия для приема внутрь неэффективен при лечении гиперкальцие- мии.
§ Памидронат натрия для в/в введения. Это более активный препарат. Его вводят однократно, в дозе 90 мг за 24 ч либо в дозе 15–45 мг/сут на протяжении 3–6 сут. Дозы: Взрослые, в/в инфузия › 2 ч. Умеренная гиперкальциемия (12–13 мг%): 60–90 мг в течение 2–24 ч. Выраженная гиперкальциемия (› 13,5 мг%): 90 мг в течение 2–24 ч; повторяют через 7 сут. и более, обычно 1 раз в 2–3 нед. или 1 раз в 2–3 мес., в зависимости от выраженности гиперкальциемии. Болезнь Педжета: 60 мг в течение 2–24 ч, повторяют 1 раз в 2 нед. до общей дозы 180 мг.
§ Тилудронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 400 мг. Пока используется только для лечения болезни Педжета.
§ Алендронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 40 мг. Применяется главным образом для лечения паранеопластической гиперкальциемии.
В Европе для длительного лечения гиперкальциемии применяют также производные клодроновой и памидроновой кислот для приема внутрь.
Сравнительная оценка эффективности дифосфонатов затруднена из-за применения разных схем лечения. Успешность лечения зависит от дозы препарата и тяжести основного заболевания. При подборе и коррекции схемы лечения ориентируются на исходный уровень и скорость снижения уровня кальция в сыворотке. Памидронат натрия, в отличие от этиодроната натрия, устраняет гиперкальциемию при приеме внутрь. При в/в введении оба препарата хорошо переносятся, побочные эффекты незначительны. Основной недостаток всех дифосфонатов – кратковременность действия, поэтому при длительном лечении гипер- кальциемии требуется их постоянное введение. Масштабные проспективные исследования эффективности длительного применения дифосфонатов не проводились. В одном из клинических центров показали, что длительное применение этиодроната натрия может нарушать минерализацию костей и вызывать остеомаляцию.