Внутриносовая блокада производится 1–2 %-ным раствором новокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 %-ным раствором дикаина или 5 %-ным раствором кокаина. Блокады делают один раз в 3 дня; проводят 10 блокад на курс лечения.
При аллергических формах в начале заболевания или в целях предупреждения очередного обострения применяется препарат вилозен , обладающий иммуномодулирующей активностью.
Методы физиотерапии : электрофорез различных лекарственных веществ – 5 %-ного раствора хлорида кальция, в который можно добавлять 1 %-ный раствор димедрола из расчета 1: 1; эндоназальный фонофорез гидрокортизона с помощью ультразвукового генератора (аппарата "Луч–2"). Иногда целесообразна иглотерапия.
Длительное течение часто обусловливает увеличение объема носовых раковин, образование полипов и постоянное затруднение носового дыхания. Наиболее рациональная тактика – оперативное вмешательство: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия, полипотомия, криохирургия.
ЛЕКЦИЯ 12. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПОЛОСТИ НОСА
1. Инородные тела полости носа чаще встречаются в детском возрасте. Могут попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах. Инородным телом полости носа может оказаться оставленная при операции или после тампонады часть марлевой турунды или ваты. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык). Иногда инородное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит (носовой камень). Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.
Клиника. Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко наблюдается рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами становится кровянистым и зловонным.
2. Лечение. Удаление инородного тела, что в ряде случаев легко осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа. Но чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах, и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 5 %-ным раствором кокаина. Округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как попытка удаления пинцетом приводит к проталкиванию его вглубь носа; плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом. Крупные ринолиты иногда не удается извлечь целиком. Их нужно раздробить в полости носа, а если это не удается, удаление следует произвести с помощью хирургического подхода через преддверие полости рта. У детей нередко целесообразно прибегнуть к кратковременному наркозу.
ЛЕКЦИЯ 13. ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
1. Этиология деформаций перегородки носа может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами. Физиологическое искривление наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление. В детском возрасте физиологические искривления перегородки носа незначительны и бывают редко; чаще встречаются у юношей и взрослых.
Травматическое искривление обусловлено неправильным срастанием ее отломков после травмы. Компенсаторное искривление возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований – полипов, увеличенной средней или нижней раковины, опухоли.
Клиника . Различают три вида деформации – искривление, гребень и шип ; нередко встречаются их сочетания. У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени выражение искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения. Искривления встречаются как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях в переднем и заднем отделах перегородки.
Деформация перегородки носа суживает носовые ходы, затрудняя дыхание через нос; чем больше искривление, тем более затруднено прохождение воздуха через нос. Однако иногда значительное искривление перегородки не вызывает заметного нарушения носового дыхания потому, что воздух достаточно свободно проходит над или под искривлением, и наоборот – незначительное искривление перегородки, чаше у входа в нос, может резко нарушать носовое дыхание.
Основная жалоба – нарушение носового дыхания, в ряде случаев отмечаются головная боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др. Возникновение головной боли при деформациях носовой перегородки объясняется тем, что искривленная часть перегородки соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторные симптомы и, в частности, головную боль, а иногда приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, расстройство половой сферы и др. Кроме того, могут возникнуть катаральные и застойные изменения в слизистой оболочке носа, обусловленные как давлением на нее искривленных частей перегородки, так и нарушением проходимости носовых ходов.
2. Лечение – хирургическое : подслизистая резекция искривленной части перегородки. Показания к операции :
• затруднение носового дыхания через одну и обе половины носа, обусловленное деформацией перегородки носа;
• вторичные патологические изменения, вызванные искривлением перегородки: хроническое воспаление слизистой оболочки носа, головная боль, гайморит, этмоидит и т. д.
В редких случаях, когда деформация перегородки сопровождается косметическим дефектом наружного носа, производят вначале подслизистое иссечение искривленной части перегородки, а затем выпрямляют спинку носа.
Подслизистая резекция перегородки носа производится как в условиях поликлинической операционной, так и в стационаре.
Чаще всего операция производится в сидячем или полулежачем положении в операционном кресле лучше с помощью микроскопа или иной оптики.
ЛЕКЦИЯ 14. ГЕМАТОМА, АБСЦЕСС, ПЕРФОРАЦИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
1. Причиной гематомы носовой перегородки , как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостницей) – с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно-или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при гематоме и абсцессе носовой перегородки отсутствуют или незначительны, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу.
При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение нескольких дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.
Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно послать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1–2 суток) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие также производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а после отторжения гнойных и некротических масс – полоску из перчаточной резины.
2. Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс – сухой передний ринит – особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При нем в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; здесь наступают изъязвление и прободение перегородки носа.