• методы выдавливания , отсасывания и удаления содержимого лакун специальным крючком мало применяются;
• метод введения лекарственных веществ в ткань миндалин и околоминдаликовую клетчатку: антибиотики, ферменты, склеротирующие вещества, гормоны. Эффективность этой методики не определена;
• физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия.
2. Полухирургические методы лечения – гальванокаустика небных миндалин и рассечение лакун. Криотонзиллотомия – вымораживание миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре 195 °C. В последующем происходят некротизирование и отторжение этой ткани.
В большинстве случаев тонзиллэктомия проводится под местным обезболиванием в сидячем положении.
Начинают с проникновения узким распатором через претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины. В области входа инструмента часто делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровывают экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полок миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сращения рассекают ножницами мелкими насечками. Нижний полюс отсекают петлей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Латеральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки.
Нужно учитывать расположение сосудов. По окончании операции добиваются полного гемостаза: обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую стороны шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора стекающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1–2 суток. Больной получает протертую и жидкую теплую пищу. В обычных случаях выписка из стационара под амбулаторное наблюдение производится на 5–е, а возможно, и на 4–е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю, и предписывается домашний режим. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2–3 недели. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.
ЛЕКЦИЯ 30. АДЕНОИДЫ
1. Аденоиды (аденоидные вегетации) – патологическое разращение (гиперплазия, гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется.
Чаще всего наблюдаются у детей 3-10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Способствуют детские инфекционные заболевания, часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних
дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора.
Клиническая картина . Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом; дети встают вялыми, апатичными. Аденоиды, закрывая глоточные отверстия евстахиевых труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает гнусавый оттенок. Постоянные выделения слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припухание кожи верхней губы, а иногда экзему. Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выражение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна – "аденоидное лицо". Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей могут наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое, небо. В результате длительного затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшаются количество эритроцитов и содержание гемоглобина. Нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларингоспазм, астматические приступы, приступы кашля.
Преимущественно в детском возрасте может возникать самостоятельно или чаще в сочетании с острым воспалением небных миндалин (ангина), острым аденоидитом (ангина глоточной миндалины), при котором температура тела может повышаться до 39 °C и выше, появляется ощущение сухости, саднения, жжения в носоглотке.
Отмечается закладывание, а иногда и боль в ушах, приступообразный кашель по ночам. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные и затылочные) увеличены и болезненны при пальпации. У детей раннего возраста могут появиться признаки общей интоксикации, диспепсия. Заболевание длится 3–5 дней. Нередкое осложнение острого аденоидита – евстахиит, отит .
Вследствие частых респираторных заболеваний, острых аденоидитов, особенно при выраженной аллергии, возникает хронический аденоидит . Характерно нарушение общего состояния больного, ребенок становится вялым, теряет аппетит, во время приема пищи нередко возникает рвота. Затекание из носоглотки в нижележащие дыхательные пути слизисто-гнойного отделяемого вызывает упорный рефлекторный кашель, особенно по ночам. Температура тела нередко субфебрильная, регионарные лимфатические узлы увеличены. Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на придаточные пазухи носа, глотку, гортань, нижележащие дыхательные пути, в результате чего дети часто страдают бронхолегочными заболеваниями.
Для распознавания применяют заднюю риноскопию, пальцевое исследование носоглотки и рентгенологическое исследование.
2. По величине аденоиды делят на три степени:
• I степень – аденоиды малого размера, прикрывают верхнюю треть сошника;
• II степень – аденоиды среднего размера, закрывают две трети сошника;
• III степень – аденоиды большого размера, прикрывают весь или почти весь сошник.
Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими
патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I–II степеней вызывают резкое затруднение дыхания через нос, снижение слуха и другие патологические изменения.
Лечение хирургическое. Показаниями к операции служат не столько величина аденоидов, сколько возникшие расстройства в организме. У детей с аллергическим диатезом, склонных к аллергии, аденоиды после хирургического лечения нередко рецидивируют. В таких случаях операцию проводят на фоне десенсибилизирующей терапии. При аденоидах I степени без выраженных нарушений дыхания можно рекомендовать консервативное лечение – закапывание в нос 2 %-ного раствора протаргола. Из общеукрепляющих средств назначают рыбий жир, препараты кальция внутрь, витамины С, D, климатическое лечение.
ЛЕКЦИЯ 31. ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН
1. Гипертрофия небных миндалин чаще бывает в детском возрасте, обычно сочетается с аденоидами, является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Миндалины – мягкая консистенция, гладкая поверхность, при гистологическом исследовании – большое количество фолликулов с многочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследствие повторных острых воспалений. В паренхиме миндалин – значительное количество соединительно-тканных элементов и мало фолликулов.
Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи; бывает затруднена речь. Когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. Ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, беспокоит кашель, возникают явления нервной и психической дистонии.
2. Ориентиры для определения величины миндалин: край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на три части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени ; если 2/3 промежутка – II степень гипертрофии , если доходит до язычка – III степень гипертрофии .
Дифференцируют с хроническим гипертрофическим тонзиллитом (ангины в анамнезе и фарингоскопические признаки хронического воспаления). Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравномерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде – изъязвления и регионарные метастазы.
Внутриминдаликовый или паратонзиллярный абсцесс характеризуется округлостью выпячивания, флюктуацией при пальпации и получением гноя при пункции с отсасыванием.