Всего за 364.9 руб. Купить полную версию
...
Внимание!
Провисание участка кости между двумя опорными валиками перед пересечением может привести к перелому кости с образованием острых отломков в момент удара молотком по наковаленке остеотома.
Применение электрической или ультразвуковой пилы для отеотомии требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного повреждения.
Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:
– диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);
– метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся эпиметафизарных переломов).
Остеотомию используют также для ликвидации артрогенных контрактур.
Остеотомия является основным этапом операции при необходимости удлинения или укорочения конечности.
Форма остеотомии может быть различной:
1) линейной(продольной);
2) поперечной;
3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);
4) угловой;
5) дугообразной;
6) Z-образной;
7) фигурной.
При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного вмешательства нужно соблюдать следующие условия:
1. Площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регенерации кости).
2. По окончании операции должна быть обеспечена абсолютная стабильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.
Остеотомию можно производить открытым и закрытым методом.
Остеотомия после выполнения оперативного доступа (открытая остеотомия)
Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тщательного анализа топографо-анатомических особенностей оперативной зоны:
– рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных зон сосудисто-нервных пучков;
– прохождение мышечного слоя незначительной толщины способствует исключению перерастяжения мягких тканей для расширения обзора.
Характеристики доступа к кости должны соответствовать объему оперативного вмешательства:
– при остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять длинный разрез мягких тканей: "скелетирование" диафиза на значительном протяжении увеличивает риск повреждения надкостницы с нарушением репаративной регенерации кости;
– при необходимости выделения протяженного участка кости, недостаточная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону оперативного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск ятрогенных осложнений.
Остеотомия закрытым способом (закрытая остеотомия)
Это оперативное действие выполняют в следующей последовательности:
1. В зоне предполагаемой остеотомии производят разрез кожи длиной 15–20 мм.
2. Через разрез кожи тупым способом проводят остеотом до кости.
3. Выполняют с помощью хирургического молотка рассечение не более чем 2/3 диаметра кости.
4. Производят надлом оставшейся не рассеченной части кости.
Преимущества закрытой остеотомии:
– простота;
– быстрота выполнения.
Недостатки: большая вероятность повреждения сосудистонервных пучков или их элементов.
Хирургические молотки
Хирургический молоток предназначен для создания ударного воздействия на долото или остеотом с целью рассечения кости.
Конструктивные особенности
Хирургический молоток изготавливают обычно из чугуна способом ковки.
Хирургический молоток имеет следующие части:
1. Рукоятка.
2. Тело.
3. Обушок (обычно двухсторонний) (рис. 22).
Рис. 22. Части хирургического молотка (объяснение в тексте) (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
...
Внимание!
Для улучшения рабочих свойств молотка масса тела значительно превосходит массу рукоятки.
Для приглушения звука при ударе на одной стороне обушка обычно имеется резиновая накладка.
Требования, предъявляемые к хирургическим молоткам:
1) прочность;
2) относительно небольшая масса;
3) возможность создания достаточного момента силы;
4) наличие звукопоглощающих прокладок;
5) сохранение эксплуатационных свойств длительное время;
6) исключение соскальзывания обушка с наковаленки долота или остеотома.
...
Внимание!
Запрещается использовать молоток с "разболтанным" креплением обушка к рукоятке.
"Расклепанная" сферическая поверхность обушка легко соскальзывает с "наковаленки" инструмента при ударе.
Конструкции молотков, изготавливаемых различными фирмами, существенно не отличаются (рис. 23).
Рис. 23. Хирургические молотки (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – малый хирургический молоток с двусторонним обушком; б – малый хирургический молоток с односторонним обушком; в – средний молоток с двусторонним грибовидным обушком; г – массивный хирургический молоток с двусторонним обушком.
Правила работы с хирургическим молотком: 1. Конец рукоятки хирургического молотка нужно прочно фиксировать в ладони.
...
Внимание!
Аналогичным образом в другой руке должна прочно удерживаться рукоятка режущего инструмента.
Режущую кромку остеотома или долота нужно плотно прижать к кости.
2. Амплитуда замаха перед нанесением удара должна быть небольшой.
3. На завершающей стадии движения молотка середина обушка должна четко проецироваться на середину "наковаленки" инструмента.
4. Перед каждым ударом необходимо проверить положение лезвия остеотома или молотка и ориентацию режущего инструмента.
5. Силу удара следует подбирать опытным путем в зависимости от прочности рассекаемой кости.
6. Лучшие результаты достигаются при нанесении удара в направлении сверху вниз (в соответствии с положением тела хирурга).
7. Боковые удары должны быть тщательно выверены и использованы только в случае крайней необходимости.
8. Площадь обушка и площадь "наковаленки" должны приблизительно совпадать.
9. Масса хирургического молотка не должна существенно превышать массу режущего инструмента.
10. При работе с хирургическим молотком хирург должен обязательно принять устойчивое положение.
...
Маленькие хитрости:
Стопы должны находиться на ширине плеч.
Локти следует чуть развести в стороны.
Члены хирургической бригады должны находиться на некотором расстоянии от зоны замаха хирурга.
11. Следует тщательно защищать от ятрогенных повреждений не только боковые поверхности раны, но и ее дно.
3.4. Хирургические пилы
Хирургические пилы предназначены для перепиливания костей при ампутации конечности, перед костной пластикой (остеосинтезом) за счет возвратно-поступательных движений множества заточенных клиньев, установленных на кромке лезвия.
...
Внимание!
Остро заточенные клинья попарно отогнуты в разные стороны на небольшое расстояние. Это называется "разводка пилы".
Требования, предъявляемые к хирургическим пилам:
1. Сохранение длительное время эксплуатационных свойств:
– полотно пилы должно быть прямолинейным и ровным;
– зубцы должны иметь одинаковый профиль и степень заточки.
Заточка зубцов пилы требует специальных навыков и инструментов.
...
Внимание!
Зубцы пилы должны быть разведены так, чтобы ширина пропила не превышала толщину лезвия более чем на 0,5 мм.
2. Введение в конструкцию дополнительных элементов для уменьшения вероятности повреждения прилегающих тканей при перепиливании кости.
...
Внимание!
Реализация этого требования достигается не только конструкцией пилы, но и использованием дополнительных приспособлений во время операции (марлевого или металлического ретрактора, крючков).
3. Эффективное рассечение кости при возвратно-поступательном движении лезвия без надавливания на лезвие.
4. Исключение девиации лезвия при перепиливании кости. Для этого полотно пилы укреплено своеобразным направляющим профилем.
...
Внимание!
При многократном перепиливании бруска дерева твердой породы или кости диаметром 50–60 мм не должно наблюдаться существенного изменения "разводки" зубьев хирургической пилы, их деформации и поломки.
Конструктивные особенности хирургических пил:
1. Рабочая часть (полотно) может быть выполнена в двух вариантах:
– листовом (плоском);
– проволочном (лезвие в виде 3–4 витков стальной проволоки).
2. Рукоятки (приспособления для удерживания полотна) могут иметь вид:
– рамки;
– Т-образной конструкции.
3. Для придания жесткости лезвию пилы на верхнюю его кромку помещают П-образную направляющую (рис. 24).