Рис. 8. Частота развития гипогликемии в зависимости от возраста ребенка (Mejri A. et al., 2010) [146]. Черные кружочки - новорожденные с весом м/у 10 и 50 перцентилем, белые - с весом боле 50 перцентиля
По мнению большинства исследователей [18, 55, 89, 199], низкие концентрации глюкозы крови значительно чаще встречаются у недоношенных и больных детей.
В работах нашей группы (2004–2005) исследована частота гипогликемий у новорожденных с инфекционными заболеваниями (табл. 5) [7, 19], исходя из критериев, предложенных Н. П. Шабаловым в 2000 году. Напомним, что до середины прошлого десятилетия критерием гипогликемии у новорожденных в нашей стране был уровень глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л. Как видно из таблицы 5, она чаще встречается у недоношенных детей с гиперэргическим вариантом сепсиса.
Интересно, что на диагностическую ценность гипогликемии при рано начинающемся неонатальном сепсисе, указывают Campos D. Р. с соавторами [49] из Бразилии в 2010 году. Кроме того, установлено, что гипогликемия в сочетании с некоторыми другими лабораторными факторами (концентрация СРБ, количество лейкоцитов и тромбоцитов) может служить фактором, позволяющим оценить эффективность антибактериальной терапии [148].
Классификация неонатальных гипогликемий
Как известно, существуют две классификации неонатальных гипогликемий: клиническая и патогенетическая [18]. Обе они приводятся в указанном руководстве, а также в нашей работе, опубликованной в 2011 году [6].
Таблица 5
Частота нарушений обмена глюкозы у детей с инфекционной патологией
(Иванов Д. О., 2004–2005) [7,19].
Мы приведем только клиническую классификацию, предложенную Корнблат М. и Швартц Р. в 1976 году. В 1993 году они внесли в нее некоторые изменения. На наш взгляд, данная классификация наиболее полно отражает большинство клинических ситуаций, встречающихся в неонатальный период.
Клиническая классификация неонатальных гипогликемий (Cornblath & Schwartz, 1993)
1. Ранняя неонатальная гипогликемия (первые 6-12 часов жизни). Группа риска: дети с ЗВУР, от матерей с сахарным диабетом, тяжелой ГБН или асфиксией.
2. Классическая транзиторная гипогликемия (12–48 часов жизни). Группа риска: недоношенные, дети с ЗВУР, близнецы, новорожденные с полицитемией.
3. Вторичная гипогликемия (независимо от возраста). Группа риска: сепсис, нарушения температурного режима, внезапное прекращение инфузии глюкозы, кровоизлияния в надпочечники, поражения нервной системы у детей, матери которых перед родами принимали антидиабетические препараты, глюкокортикоиды, салицилаты.
4. Персистирующая гипогликемия (после 7-х суток жизни).
Причины:
1) Дефицит гормонов:
• гипопитуитаризм;
• дефицит глюкагона;
• дефицит гормона роста;
• дефицит кортизола;
• сниженная чувствительность к адренокортикотропному гормону.
2) Гиперинсулинизм:
• синдром Беквита-Видемана;
• гиперплазия или аденома клеток островков Лангерганса;
• синдром "дизрегуляции" β-клеток.
3) Болезни, связанные с нарушением синтеза аминокислот:
• болезнь кленового сиропа;
• метилмалоновая ацидемия;
• пропионовая ацидемия;
• тирозинемия.
4) Болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот:
• дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А, длинно- и короткоцепочечных жирных кислот.
5) Болезни, связанные с нарушением образования глюкозы печенью:
• I тип гликогенной болезни (дефицит глюкозо-6-фосфатазы)
• галактоземия;
• дефицит гликогенсинтетазы;
• дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы.
Заметим, что, конечно, не все патологические состояния, встречающиеся в неонатальный период и сопровождающиеся гипогликемией, учтены в данной классификации. Прежде всего, это относится к наследственным заболеваниям. В 2010 году Steward С. G. et al. [191] описали пациентов с синдромом Barth (Барта), у которых была отмечена глубокая гипогликемия в неонатальный период. Напомним, что это связанное с X хромосомой, мультисистемное наследственное заболевание, описанное в 1983 году Barth P. G. et. al. [34]. Клинически синдром обычно характеризуется дилатационной кардиомиопатией, эндокардиальным фиброэластозом, задержкой роста, нейтропенией, органической ацидурией и т. д. Достаточно часто в семейном анамнезе имеются указания на выкидыши и мертворождения. Ген TAZ, прежде обозначаемый в научной литературе как tafazzin, расположен на Xq28.
Клиническая картина
Известно, что концентрация глюкозы у новорожденного в крови вены пуповины составляет от 60 до 80 % от концентрации в венозной крови матери. Сразу же после рождения ее концентрация снижается, а через 2–3 часа после рождения начинает повышаться и стабилизироваться. Это повышение обусловлено "выбросом" глюкозы печенью и составляет, как мы уже указывали, 4–6 мг/кг-мин. Доказано, что у новорожденного ребенка активируется не только гликогенолиз, но и глюконеогенез. Известно, что многие патологические процессы могут нарушать механизмы адаптации новорожденного, и поэтому, как и при развитии других форм патологии, при неонатальной гипогликемии принято выделять, как мы уже указывали, факторы риска (табл. 6). Соответственно, у детей из этих групп необходимо мониторировать концентрацию глюкозы крови.
Таблица 6
Группы высокого риска новорожденных по развитию гипогликемии
(Cornblath М. et al., 2000 с изменениями) [57]
К сожалению, каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует, и поскольку ее клинические проявления могут встречаться при других заболеваниях периода новорожденности, таких как асфиксия, сепсис, другие метаболические нарушения, то за рубежом для постановки диагноза "неонатальная гипогликемия" используют так называемую триаду Whipple\'s:
1. Наличие характерных клинических проявлений гипогликемии.
2. Клинические проявления совпадают с низкими концентрациями глюкозы крови, определенными достоверными и точными методами.
3. Клинические проявления исчезают через какое-то время (от нескольких минут до нескольких часов) после достижения нормогликемии. Считают [57], что только если имеются все три признака, можно быть уверенным насчет данного диагноза.
В нашей стране впервые Н. П. Шабалов (2009) [18] описал триаду клинических симптомов наиболее часто встречающихся у новорожденных детей при гипогликемии:
• первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса);
• слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности, слабость, срыгивания, анорексия;
• вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро.
К менее частым клиническим симптомам при гипогликемии относят:
• jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси), часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных;
• судороги;
• апноэ;
• периоральный, общий или акроцианоз;
• нестабильность температуры тела;
• кома;
• тахикардия, тахипноэ;
• артериальная гипотензия;
• повышенное потоотделение;
• бледность кожных покровов.
Диагноз
Общепринятым мнением является, что у детей из групп риска первое определение глюкозы в крови должно быть сделано через 30 минут после рождения, а далее каждые 3 часа в течение первых двух суток. В последующие трое суток каждые 6 часов, а начиная с 5-х суток жизни - 2 раза в сутки. Связано это с тем, что чаще всего низкие концентрации глюкозы наблюдаются в первые 3 суток (табл. 7).
Терапия
Как указывают эксперты ВОЗ (1997), для новорожденных, не имеющих клинических признаков гипогликемии (бессимптомное течение), концентрация глюкозы крови должна поддерживаться более 2,6 ммоль/л. По мнению экспертов ААП (1993, 2005): "Ни одно исследование не показало, что лечение бессимптомной гипогликемии имеет лучшие краткосрочные или долгосрочные результаты, чем исход без лечения…. Кроме того, нет доказательств того, что младенцы с бессимптомной гипогликемией имеют пользу от лечения… или добавок, таких как вода, глюкоза, молочные смеси или другие жидкости". На наш взгляд, это очень взвешенный и правильный подход. Но при этом необходимо помнить, что такой ребенок требует очень тщательного наблюдения, поскольку, несмотря на отсутствие симптоматики гипогликемии у новорожденного происходит усиленная выработка катехоламинов, что приводит к снижению перистальтики кишечника, перевариванию лактозы, а, соответственно, снижению образования глюкозы.
Таблица 7 Время выявления гипогликемий у новорожденных (Alet Н. et al., 1987)