Аутичный ребенок непременно окажет сопротивление. Он будет вырываться, может драться, кусаться, плеваться. Мать должна не сдаваться, держать ребенка и пытаться установить с ним контакт глазами. Матери надо держать ребенка до тех пор, пока ребенок не расслабиться, не прижмется к ней, не посмотрит ей в глаза. Обычно это происходит примерно после 1 часа холдинга. Ребенок начинает контактировать не только с матерью, но и с другими взрослыми, активнее пользуется речью. У мутичных детей нередко именно на холдинге происходит прорыв мутизма. Расслабившись, ребенок может заснуть, и это считается одним из благоприятных исходов ситуации холдинга. Рекомендуется проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо.
Желательно подключить к процедуре всех членов семьи. При этом мать прижимает к себе ребенка, а отец (бабушка или другой член семьи) поддерживает мать. Отец может также держать на руках других детей, в то время как мать держит на руках аутичного ребенка.
Холдинг – терапия действует на мать и ребенка одновременно, и в этом одно из главных ее преимуществ. Некоторым матерям аутичных детей недостает материнского инстинкта. И причина здесь часто не в первичной его недостаточности, а в том, что аутичный ребенок с самого раннего возраста не "подкрепляет" материнское инстинктивное поведение, не отвечает на ласку, не принимает позу готовности при взятии на руки и т. п. Поэтому ситуация холдинга дает матери веру в свои силы.
Роль психотерапевта во время холдинг – терапии состоит в следующем: вдохновлять, заставлять, принуждать мать держать ребенка; наблюдать, фиксировать свои наблюдения и передавать матери сигналы от ребенка, которые она не понимает или не замечает; анализировать семейные конфликты, которые нередко выливаются наружу в ситуации холдинга; сдерживать гнев и отчаяние матери и поддерживать ее во время терапии; организовывать помощь отца и других членов семьи.
Холдинг – терапия способствует прорыву, а со временем и полному устранению аутизма, снижению тревоги, помогала купировать страхи, преодолеть агрессию. Улучшая эмоциональное состояние ребенка, холдинг – терапия давала толчок его дальнейшему развитию.
Холдинг относится к разряду "острых" методов и его можно сравнивать с психодрамой. При холдинге, как и при психодраме, драматическая борьба приводит пациента к катарсису, вслед за которым наступает эмоциональное и физическое расслабление. Кроме того, ситуация, когда мать насильно удерживает ребенка на руках, не является противоестественной, так как в ситуации опасности, когда ребенок болен или испуган, мать всегда стремится обнять ребенка, прижать его к себе и успокоить.
4. Коррекция страхов при раннем детском аутизме
Страх является необходимым аффективным звеном в инстинктивном поведении, мобилизирующем действия, направленные на самосохранение и преодоление опасности. Страх, появившийся в определенном возрасте, постепенно исчезает, когда ребенок в достаточной степени овладевает своими новыми умениями. Детские страхи в случае нормального развития являются важным звеном в регуляции поведения ребенка и в целом имеют положительный адаптационный смысл.
Наиболее существенным принципом преодоления страхов является использование коррекционных механизмов более высокого уровня аффективной регуляции. Спонтанный механизм изживания страха основан на том, что ребенок достигает пугающего объекта или ситуации и уничтожает или преобразует их таким образом, что они становятся не страшными. Способ такого преобразования или уничтожения ребенок может найти сам или получить от взрослого.
У большинства детей, страдающих эмоциональными нарушениями, страхи, фиксируясь надолго, перестают выполнять свою адаптивную функцию, становятся тормозом в развитии, освоении окружающего мира.
Для 1 группы аутичных детей с тотальной отрешенностью ребенка от окружающего, организация сенсорного поля и аффективная стимуляция на доступном аутичному ребенку уровне – эти два приема можно использовать, чтобы преодолеть проявления психического дискомфорта, соответствующие проявлению страха.
Для 2 группы детей с активным отвержением контакта, наиболее важными являются следующие способы коррекции страхов: при генерализованном страхе, связанном с нарушением привычного стереотипа, – организация и эмоциональное обогащение игрового и бытового стереотипов в режиме аффективного комфорта; при локальном страхе: а) использование ситуации "острой безопасности" для его выявления; б) купирование страха при помощи "свернутой" психодрамы.
Для 3 группы аутичных детей с захваченностью собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром, актуальными являются следующие способы коррекции локальных страхов.
1) Для выявления причины страха: а) использование ситуации "острой безопасности" – психотерапевт вместе с ребенком участвует в игре, подчеркивая безопасность ситуации "здесь и теперь"; б) провокация аффективных действий, снятие запрета на генерализованную агрессию, что ведет к направленным агрессивным действиям в отношении пугающего объекта.
2) Для изживания страха: а) "скорой помощью" служит в случае безотлагательной необходимости разрешения пугающих ситуаций восстановления механизма классической психодрамы; б) для обучения ребенка владению механизмами разрешения страха – переход к "отвлекающей" психодраме.
Для аутичных детей 4 группы со сверхтормозимостью и негибкость в контактах для коррекции страхов необходимо: 1) Разработать стереотип игры для купирования генерализованной тревоги. 2) Восстановить механизм самокоррекции страха (психодраму). С этой целью проводится: а) работа по эмоциональной активации, тренировка на эмоциональную выносливость; б) восстановление внутреннего механизма осуществления психодрамы с помощью игры, чтения, рисования.
В заключении следует отметить, что проблема преодоления страхов не является изолированной. Коррекция страхов – это одно из направлений психотерапевтической работы по развитию механизмов аффективной регуляции, гармонизации всей аффективной жизни ребенка.
5. Коррекция агрессии при раннем детском аутизме
И задержка, и искаженное развитие могут приводить к формированию и закреплению примитивных, не всегда адекватных форм аффективного реагирования, среди которых наиболее часто встречается агрессия.
Агрессивные тенденции могут проявляться в виде самоагрессии и агрессивных действий по отношению к объектам окружения или другим людям; приобретать форму физической агрессии или агрессивных разрядов в вербальном и символическом плане; носить эпизодический, нестойкий характер либо являться наиболее частым способом реагирования ребенка на воздействия из окружения и даже выглядеть как патологическое влечение.
Эпизодические проявления агрессии в норме чаще всего провоцируются попаданием индивида в ситуацию фрустрации. В этих случаях агрессия рассматривается как реактивное состояние, имеющее определенную защитную функцию. В длительно травмирующих ситуациях эти реакции могут терять свой первоначально адаптивный смысл и препятствовать конструктивному выходу из них.
В случаях грубой аффективной патологии – нарушения структуры, стойкого дисбаланса базальной аффективной сферы значение фактора фрустрации в формировании агрессивного поведения значительно возрастает. Агрессивные реакции могут возникать по незначительному, неадекватному с точки зрения окружающих поводу. Форма их выражения может меняться, становиться более грубой либо искаженной. Так, вместо агрессивных реакций по отношению к объектам окружения, например, появляется самоагрессия; вместо физической агрессии – вербальная и т. п.
Тяжесть агрессивных проявлений может определяться по следующим параметрам:
1) Частота и легкость их возникновения.
2) Степень неадекватности агрессии той ситуации, в которой она возникает.
3) Фиксируемость на агрессии.
4) Степень напряженности в агрессивных действиях.
5) Форма агрессии (вербальная или физическая).
6) Степень осознаваемости агрессивных действий.
Тактика психотерапевтических воздействий должна строиться в зависимости от предполагаемой природы агрессивного поведения ребенка. В одном случае следует игнорировать агрессивную тенденцию и не фиксировать на ней его внимание, в другом – включать агрессивное действие в контекст игры, придав ему новый социально приемлемый, эмоционально наполненный смысл; в третьем – не принять агрессию и установить запрет на подобные действия; в четвертом – активно подключиться к игровой ситуации к разворачиванию или "растягиванию" агрессивных действий, в основе которых лежит страх, и добиваться эмоционально положительного разрешения психодрамы.
Таким образом, в отличие от бихевиорального подхода, в коррекции эмоциональных нарушений у аутичных детей психотерапевтическая работа состоит в отработке по ходу сюжетно – ролевой игры недостающих аффективных механизмов и согласованного взаимодействия между всеми аффективными структурами.
• Биологическое лечение детского аутизма
Психофармакотерапия не меняет течения аутизма, но полезна для контроля таких симптомов, как гиперактивность, саморазрушающее поведение, агрессивность, расстройства сна. Малые нейролептики или галоперидол в малых дозах наиболее показанные средства. Опыт применения атипичных антипсихотических лекарств недостаточен. Из антиконвульсантов для длительного применения предпочтителен карбамазепин. При расстройствах внимания применяются стимуляторы (риталин), антидепрессанты при тревожно – депрессивных и обсессивных расстройствах.
Таким образом, терапия раннего детского аутизма представляет собой сложную задачу, успешное решение которой возможно лишь при совместных усилиях врача и психолога, а также хорошем комплаенсе со стороны родителей.