Рис. 50. Крючки фарабефа.(по: Medicon instruments, 1986).
При разведении краев раны пластинчатыми крючками Фарабефа нужно соблюдать следующие правила.
1. Длина рабочей части пластинчатого крючка должна соответствовать глубине раны:
• применение короткого крючка в глубокой ране неэффективно и может осложняться частым его соскальзыванием с края раны;
• применение длинной рабочей части крючка в неглубокой ране неизбежно приведет к тому, что значительно выступающий над раной крючок будет мешать проведению операции.
2. Попытка оттягивать крючок одним пальцем приведет к быстрому утомлению руки. Для предупреждения утомления руки, крючок нужно удерживать всей кистью.
3. Плоскость рабочей части крючка должна плотно прилегать к краю раны. Положение крючка под углом к краю рану сопровождается значительным увеличением удельного давления на ткани.
Остановка кровотечения
Все методы остановки кровотечения могут быть подразделены на две группы:
• способы временной остановки;
• способы окончательной остановки.
Способы временной остановки кровотечения
Простейшим способом является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Для этого необходимы следующие топографо-анатомические условия:
1. Поверхностное расположение артерии.
2. Залегание прочной кости непосредственно под артерией.
Для надежной остановки кровотечения важна определенная последовательность действий:
1. Определение точки пальцевого прижатия (перекрещивания проекционной линии артерии с подлежащим участком кости).
2. Рациональное укладывание пальцев для эффективного прижатия артерии.
3. Применение вектора пальцевого давления.
Пальцевое прижатие общей сонной артерии
1. Точка пальцевого прижатия артерии находится на пересечении проекционной линии (от середины расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка к грудино-ключичному суставу) с сонным бугорком поперечного отростка VI шейного позвонка. Эта точка обычно соответствует середине длины переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Дистальную фалангу I пальца размещает на передней поверхности шеи в точке прижатия, остальные пальцы – на задней поверхности шеи.
3. Для прижатия артерии к сонному бугорку нужно сближать пальцы в строго сагиттальном направлении:
• если вектор будет отклоняться кнаружи, то общая сонная артерия соскользнет с поперечного отростка и попытка остановить кровотечение будет неэффективной;
• при давлении в медиальном направлении можно сдавить трахею и вызвать асфиксию.
10.1.2. Пальцевое прижатие лицевой артерии
1. Проекционная линия лицевой артерии проходит от середины длины тела нижней челюсти к медиальному углу глаза;
• точка пальцевого прижатия находится на середине нижнего края тела нижней челюсти у самого начала проекционной линии.
2. Врач располагается лицом к пострадавшему;
• сложенные II–V пальцы накладывают на тело нижней челюсти противоположной стороны, а дистальную фалангу большого пальца помещают в точку прижатия;
• сводя пальцы, производят компрессию лицевой артерии.
Пальцевое прижатие поверхностной височной артерии
1. Проекционная линия поверхностной височной артерии проходит от середины скуловой дуги к макушке:
• точка пальцевого прижатия находится на 1–2 см выше середины длины скуловой дуги.
2. Врач находится сбоку от пострадавшего.
Способы окончательной остановки кровотечения
К способам окончательной остановки кровотечения относятся:
1. Лигирование сосудов:
• непосредственно в ране;
• вне раны в пределах здоровых тканей на протяжении артерии.
2. Шов сосудов, который относительно длины окружности подразделяют на два вида:
• боковой;
• циркулярный.
Для лигирования мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах) используется в основном рассасывающийся материал (например, кетгут). Для перевязки сосудов среднего и крупного калибров применяют шелк или синтетические нити.
Лигирование сосудов в ране
Методика лигирования сосудов в ране определяется их калибром:
1. Остановка кровотечения из сосудов мелкого калибра по краям раны.
2. Лигирование магистральных сосудов в ране.
Перед лигированием сосудов временная остановка кровотечения в ране достигается с помощью кровоостанавливающих зажимов.
Кровоостанавливающие зажимы
Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы:
1. Зажимы, предназначенные для пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы).
2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы).
Форма браншей (губок) кровоостанавливающего зажима может быть различной:
1. Удлиненная треугольная (зажимы Холстеда).
2. Заостренная трапеция (зажим Бильрота).
3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера).
4. Овальная (зажим Пеана) (рис. 51).
Рис. 51. Кровоостанавливающие зажимы: а – зажим Бильрота; б – зажим Кохера.
Рис. 51 (окончание). Кровоостанавливающие зажимы: в – зажим Холстеда; г – зажим Пеана (по: Medicon instruments, 1986).
Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми. Остановка кровотечения из мелких сосудов по краям раны
Для перевязки концов мелких сосудов в подкожной жировой клетчатке последовательность действий должна быть следующей:
1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом плоскость края раны становится доступной для обзора.
2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов.
• Для экономии материала нужно представить марлевый шарик в виде куба, грани которого нужно последовательно использовать для осушения краев раны.
3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. Рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны (рис. 52-1).