Врачи покидают британскую систему здравоохранения. Примерно треть из них каждый год эмигрирует из Великобритании в другие страны, поступая в аспирантуру при ведущих медицинских школах. Недавний быстрый рост исключительно частной медицинской практики, частного медицинского страхования и частных лечебниц является другим следствием неудовлетворенности государственной системой здравоохранения.
В пользу введения социализированной медицины в США обычно приводятся два основных аргумента: во-первых, цены на медицинские услуги превышают возможности большинства американцев; во-вторых, социализация позволит снизить цены. Этот второй аргумент можно сразу опустить, поскольку вряд ли найдутся примеры того, чтобы какая-либо деятельность осуществлялась правительством более экономично, чем частным предприятием. Что касается первого аргумента, то население все равно должно оплачивать затраты тем или иным способом; единственный вопрос состоит в том, платят ли они за себя непосредственно из своего кармана или косвенно при посредничестве правительственных бюрократов, которые "выдирают" из этого значительный куш на свое жалованье и прочие расходы.
Во всяком случае, затраты на обычную медицинскую помощь вполне посильны большинству американских семей. Частные страховые полисы позволяют оплатить крупные непредвиденные расходы. Уже сейчас 90 % всех больничных счетов оплачиваются третьей стороной. Исключительно тяжелые случаи, несомненно, имеют место, и некоторая помощь, частная или государственная, была бы очень желательна. Но необходимость оказания помощи в исключительных случаях едва ли оправдывает смирительную рубашку для всего населения.
Чтобы пояснить порядок цифр, отметим, что общие расходы на медицинское обслуживание, частное и государственное, составляют примерно две трети затрат на жилье, три четверти расходов на автомобили и только в два с половиной раза превышают затраты на алкоголь и табак, которые, несомненно, вносят свой дополнительный вклад в увеличение больничных счетов.
По нашему мнению, не может быть и речи о социализированной медицине. Напротив, правительство и так играет слишком большую роль в здравоохранении. Дальнейшее увеличение его роли будет все больше входить в противоречие с интересами пациентов, врачей и медицинского персонала. Мы обсудим еще один аспект системы здравоохранения - лицензирование врачей и его связь с влиятельной Американской медицинской ассоциацией - в главе 8 "Кто защищает работника?".
Ошибочность государства всеобщего благосостояния
Почему результаты всех программ благосостояния так разочаровывают? Без сомнения, их цели были гуманными и благородными. Почему они не были достигнуты?
На заре новой эры все казалось прекрасным. Людей, нуждавшихся в помощи, было мало, а налогоплательщиков, которые их финансировали, - много. Таким образом, каждый из них уплачивал небольшую сумму, которая обеспечивала значительные выплаты немногим нуждающимся. По мере расширения программ социального обеспечения соотношение между ними изменилось. Сегодня мы все отдаем деньги из одного кармана, чтобы переложить их в другой.
Простая классификация расходов служит иллюстрацией того, почему этот процесс приводит к нежелательным результатам. Когда вы тратите деньги, это могут быть ваши собственные либо чужие деньги;вы также можете тратить их на себя либо на кого-то другого. Соединение этих двух пар альтернатив дает нам четыре возможности, приведенные в нижеследующей таблице.
ВЫ ТРАТИТЕ ДЕНЬГИ
На кого тратите?
Чьи деньги На себя На кого-то другого
Свои I II Чужие III IV
Категория I: вы тратите свои деньги на себя. Предположим, вы делаете покупки в супермаркете. Очевидно, вы очень заинтересованы расходовать деньги экономно и получить максимальную полезность на каждый потраченный доллар.
Категория II: вы тратите свои деньги на кого-то другого. Например, вы покупаете рождественские подарки. Вы также заинтересованы расходовать деньги экономно, однако здесь вы уже не будете стремиться к наибольшей полезности за свои деньги, хотя бы с точки зрения получателя подарка. Конечно, вы хотите купить то, что понравится получателю подарка, при условии, что это произведет должное впечатление и не потребует слишком много времени и усилий. (Если бы вашей главной целью являлось предоставление получателю возможности получить максимально возможную полезность на каждый потраченный доллар, вы бы отдали ему деньги и, таким образом, перевели категорию II в категорию I.)
Категория III: вы тратите чужие деньги на себя, например, обедаете за счет фирмы. Вас мало заботит снижение расходов, но вы заинтересованы в том, чтобы получить за эти деньги как можно больше.
Категория IV: вы тратите чужие деньги на другого человека. Вы оплачиваете чей-то обед за счет фирмы. Вам нет дела до экономии, а равно и до того, как накормить вашего гостя обедом, который пришелся бы ему больше всего по вкусу. Впрочем, если вы обедаете вместе с ним и, таким образом, обед представляет сочетание категорий III и IV, у вас есть сильные стимулы удовлетворить ваши собственные вкусы, пожертвовав при необходимости его запросами.
Все программы социального обеспечения подпадают под категорию III - например, система социального страхования производит денежные выплаты, которые получатель волен использовать по своему желанию, или категорию IV - например, государственный жилой фонд. При этом даже программы, подпадающие под категорию IV, имеют одну общую черту с категорией III, а именно то, что бюрократы, управляющие программой, принимают участие в обеде; а все программы категории III включают бюрократов в качестве получателей.
По нашему мнению, именно это свойство расходов по линии программ социального обеспечения является главным источником их неудач.
Законодатели голосуют за расходование чужих денег. Избиратели, которые выбирают законодателей, в определенном смысле голосуют за то, чтобы их деньги расходовались на них самих, но не в чистом виде за категорию I. Взаимосвязь между налогами, которые уплачивает какой-либо индивид, и расходами, за которые он голосует, крайне слаба. На практике избиратели, так же как и законодатели, считают, что программы, за которые законодатель голосует прямо, а избиратель - косвенно, оплачивает кто-то другой. Бюрократы, управляющие программами, также тратят чужие деньги. Неудивительно, что расходы на программы быстро возрастают.
Бюрократы тратят чужие деньги на других людей. Только человеческая доброта, а не гораздо более сильная и более властная шпора личной заинтересованности является порукой тому, что они потратят деньги способом, наиболее благоприятным для получателей. Отсюда расточительность и неэффективность расходования средств.
Но и это еще не все. Соблазн получить чужие деньги велик. Многие, включая бюрократов, управляющих программами, будут пытаться израсходовать деньги на себя, а не на кого-то еще. Этот соблазн поддаться коррупции или мошенничеству силен, и не всегда ему смогут противостоять или подавить его. Люди, которые подавили в себе искушение смошенничать, будут использовать законные средства, чтобы заполучить деньги. Они будут лоббировать принятие благоприятных для них нормативных актов. Бюрократы, управляющие программами, будут оказывать давление с целью повышения своей заработной платы и привилегий. Чем крупнее программа, тем легче это осуществить.
Попытки отвлечь правительственные средства на свои нужды имеют два неочевидных последствия. Во-первых, этим объясняется тот факт, что так много программ приносят выгоду группам со средними и высокими доходами, а не бедным слоям населения, ради которых они предположительно создавались. Бедные, как правило, не только не обладают квалификацией, имеющей ценность на рынке труда, но и умениями, необходимыми для достижения успеха в политическом сражении за фонды. На деле их положение на политическом рынке еще менее выигрышно, чем на экономическом. Коль скоро прекраснодушные реформаторы, которые могли бы заставить работать введенные ими социальные инструменты, уходят, принимаясь за очередную реформу, бедняки остаются предоставленными самим себе, и почти наверняка над ними возьмут верх те группы, которые больше способны воспользоваться преимуществами этих программ.
Во-вторых, чистый выигрыш получателей того или иного трансферта всегда будет меньше общей суммы трансферта. Чтобы заполучить 100 долларов чужих денег, имеет смысл затратить вплоть до 100 долларов своих собственных. Затраты, связанные с лоббированием законодателей и регулирующих органов, вклады в политические кампании и т. п. являются чистыми потерями, наносящими вред налогоплательщикам и не приносящими никому пользы. Их необходимо вычесть из общей величины трансферта, чтобы получить чистый выигрыш, и иногда они могут даже превышать общую сумму трансферта, оставляя чистый убыток, а не выигрыш.
Эти два следствия погони за субсидиями позволяют объяснить причины давления, оказываемого в сторону все большего увеличения расходов, все большего увеличения числа программ. Первоначальные меры не помогли достичь целей, которые ставили прекраснодушные реформаторы, продвигавшие социальные программы. Из этого они делают выводы, что принятых мер было недостаточно, и добиваются принятия дополнительных программ. Им удается заполучить в союзники людей, мечтающих о карьере бюрократов, управляющих программами, и людей, которые надеются на то, что смогут выколотить деньги из программ для финансирования своих расходов.