Профессор снова улыбнулся и объяснил мне, что пациенты с инсультом лежат не в неврологии, а в реанимации с последующим переводом в реабилитационный центр больницы. Тогда я потребовал пациентов с болями в
спине. Профессор предложил мне посмотреть на них в амбулатории или в нейрохирургии. Дело приобретало неожиданный оборот. Я предположил, что пациенты с боковым амиотрофическим склерозом (эту патологию еще называют болезнью Стивена Хокинга), если они есть в больнице, все-таки будут лежать в неврологии, но вновь ошибся. Таких пациентов было двое. Один лежал в реанимации, а другой находился в отделении паллиативной помощи. Я немного удивился, но решил продолжить свои изыскания. Несколько пациентов с полинейропатиями (поражением периферических нервов) находились в профильных отделениях, согласно основному заболеванию, которое и стало причиной полинейропатии. Два пациента были в эндокринологии, еще три в отделении токсикологии. Пациент с энцефалитом лежал в инфекции, а пациент с менингитом в реанимации. Три пациента с невралгией тройничного нерва готовились к операции в нейрохирургии. Двух пациентов с обострением рассеянного склероза лечили в дневном стационаре. Еще четыре пациента проходили обследование в диагностическом отделении. Моя последняя надежда пациенты с болезнью Паркинсона проходили амбулаторное лечение в реабилитационном центре.
Сказать, что я был в шоке, это не сказать ничего. Профессор мило улыбался и ждал моих дальнейших предположений, однако я уже понял, что его так развеселило. В огромной клинике не было отделения неврологии. Ни одного. После того как я сообщил о своей догадке профессору, он рассмеялся и сказал, что ему было как-то неловко сказать мне об этом сразу, ведь я так надеялся посетить настоящую немецкую неврологию. Как позже рассказал мне профессор, у них было неврологическое отделение, где работало 5 неврологов, которые одновременно преподавали неврологию ординаторам. Только вот коек у них не было. Они вели консультативный прием по всей больнице и лечили пациентов там, где те находились на момент осмотра.
Этот случай заставил меня пересмотреть свои взгляды на будущую профессию. Я ведь проходил ординатуру в клинике, в которой было больше 200 неврологических коек, и всегда считал, что невролог это врач, работающий в стационаре. Как оказалось, в цивилизованном мире, где не принято держать пациента на койке больше необходимых для постановки диагноза 23 дней, потребность в неврологических отделениях отсутствует. Более того, в некоторых клиниках совсем ушли от профилирования отделений. Пациенты лежат не по профилю отделения, а по состоянию и рискам. То есть хирургические пациенты находятся отдельно от терапевтических и «чистые» отдельно от «грязных» с инфекцией. В остальном никого особо не волнует, как именно называется палата, в которой лежит пациент, и на каком она этаже. Врач идет туда, где находится пациент, а не наоборот.
В моем сегодняшнем понимании неврология это совершенно амбулаторная специальность. Абсолютное большинство неврологических пациентов не нуждаются в госпитализации. Более того, для многих неврологических пациентов госпитализация скорее вредна, поскольку сопряжена с имитацией лечения, которое практически всегда неэффективно и, главное, далеко не всегда безопасно. Исключение составляют стационары при медицинских вузах, где изучаются сложные диагностические случаи для максимально эффективного, современного, творческого подхода к лечению и для обучения студентов и молодых врачей.
Несуществующие болезни?
К сожалению, это не означает, что все люди, которым были поставлены подобные несуществующие диагнозы, внезапно выздоровели или что болезни побеждены. На самом деле они никуда не делись. Просто с развитием медицинской науки представления о некоторых состояниях, которые раньше воспринимались как болезни, изменились. Часть из них стали «новыми болезнями», потому что изменились критерии диагностики, яснее стала природа и причины этих состояний. Другие же перекочевали в разряд нормы.
Это достаточно сложно представить, но тем не менее даже крайне неприятные состояния, которые существенно снижают качество жизни человека, вполне могут оказаться вариантом нормы, не требующим особого лечения это индивидуальные особенности человека, его физиологии и психологии, и медицина порой здесь действительно бессильна. Кажется парадоксальным, что в наш век развития медицинской науки, когда множество лекарств и методов лечения открывается каждый день, сохраняется и даже увеличивается
количество состояний, не требующих какого-то специального лечения. То есть в каких-то областях наука «наступает», а в каких-то «отступает». Однако для большинства врачей такое положение вещей совершенно неочевидно и даже подозрительно.
Поверьте, среднестатистическому врачу крайне сложно признать свою ненужность в момент, когда он оказывается лицом к лицу с пациентом, который обратился к нему за помощью. Врачу совсем не просто отказаться от активного лечения патологий (или, скорее, норм), которые не требуют терапии. Самое сложное для врача не лечить. Представьте, что к вам обращается за помощью человек с какой-то незначительной, но вполне реально беспокоящей его проблемой, а вы, вместо того, чтобы помочь, предпочитаете понаблюдать за ним, не предпринимая активных действий. Естественно, у человека такая реакция вызывает недоумение, удивление, раздражение, а иногда и агрессию. Ведь он обратился за помощью, а не за наблюдением! А зачастую ещё и совсем не бесплатно Врачу, как и любому нормальному человеку совсем не улыбается перспектива сталкиваться с недовольством или агрессией. Более того, есть специальности (врачи «скорой помощи», психиатры, неврологи и др.), где врач сталкивается с недовольством и агрессией практически ежедневно, что не может не отразиться на его восприятии действительности и автоматически приводит к своеобразной защитной реакции. Ведь сейчас очевиден неоднозначный и в какой-то мере тревожный тренд: пациент нередко становится уже клиентом со всеми вытекающими последствиями он «всегда прав», и не всегда понятно, нуждается он в «обслуживании» или лечении В итоге врач начинает придумывать несуществующие болезни и назначать никому не нужное лечение.