Анатолий Левшанков Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АХЭ ацетилхолинэстераза
БПИ быстрая последовательная индукция
ВВЛ вспомогательная вентиляция легких
ВДП верхние дыхательные пути
ВП веро-пипекуроний
ДБС (DBS) двойная разрядная стимуляция (double-burst stimulation)
ДМТ должная масса тела
ИВЛ искусственная вентиляция легких
МАК минимальная альвеолярная концентрация
МНМБ монитор нервно-мышечного блока
МР мышечный релаксант (миорелаксант)
НМБ нервно-мышечный блок
НМП нервно-мышечная проводимость
ОАР отделение анестезиологии и реанимации
ССС сердечно-сосудистая система
ТС техническое средство
ФАР Федерация анестезиологов-реаниматологов России
DBS см. ДБС
FiO2 концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
PTC (post tetanic count) посттетанический счет
SEVe содержание севофлурана в выдыхаемом воздухе
ST стимуляция с частотой 1 Гц
TET тетаническая стимуляция 5 с с частотой 50 Гц
TOF (train-of-four) четырехразрядная стимуляция
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
1) стала очевидной возможность и целесообразность ведения анестезии на поверхностном уровне;
2) появились условия для применения ИВЛ и управления газообменом во время операции;
3) заложены основы прогрессивной концепции многокомпонентности анестезии.
В последние годы доказано, что более активное использование мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) и антагонистов миорелаксантов привело к сокращению частоты послеоперационной остаточной кураризации [8].
Поэтому мониторинг во время анестезии, в том числе и НМП, предусмотрен Международными стандартами безопасной анестезиологической практики [4]. Они предназначены для специалистов в области анестезиологии всего мира, их профессиональных обществ, руководителей клиник и отделений, а также правительств в целях улучшения и поддержания качества и безопасности анестезиологической помощи. В нашей стране соответствующие технические средства (ТС) для мониторинга предусмотрены нормативно-правовыми документами [5 7].
При миорелаксации очень важно выбрать наиболее оптимальный мышечный релаксант (МР) в зависимости от клинической ситуации, обеспечить объективный контроль (мониторинг) блока НМП в процессе анестезии, соблюсти четкий алгоритм действий при восстановлении НМП и выведении пациента из анестезии.
К сожалению, в нашей стране проблеме мониторинга и управляемости блоком НМП уделяется недостаточно внимания. Это обусловлено в основном отсутствием в России стандарта мониторинга НМП, недостаточной технической оснащенностью отделений анестезиологии и реанимации (ОАР) и отсутствием необходимого спектра МР, препаратов для проведения декураризации, четкого представления о мониторинге НМП, частоте остаточного блока НМП.
За последние годы было проведено несколько совещаний экспертов ведущих специалистов-анестезиологов России по вопросу оптимизации периоперационной миоплегии. В частности, на Экспертном совете анестезиологи и хирурги (май 2012 г.) обсуждали значение более совершенного управления нервно-мышечным блоком для оптимизации хирургических вмешательств. В результате дискуссии эксперты пришли к ряду важных положений, отражающих современные аспекты миорелаксации при хирургических вмешательствах (см. приложение).
В течение 2004 2008 гг. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА и ЗАО «Диамант» был разработан отечественный монитор нервно-мышечного блока («МНМБ-Диамант»). В 2009 г. успешно проведены клинические испытания, затем налажен серийный выпуск «МНМБ-Диамант» (рег. уд. ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия РОСС RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска ЗАО «Диамант», СПб).
Однако опубликованных работ об опыте его использования пока мало. Это обусловило появление настоящего монографического
учебно-методического пособия. Автор пособия имеет 20-летний опыт работы с зарубежными мониторами НМП и 8-летний с отечественными. Надеемся, что использование настоящего пособия и изложенных в нем рекомендаций позволит практикующим анестезиологам-реаниматологам и медицинским сестрам-анестезистам добиться объективного мониторинга и максимальной управляемости НМП, тем самым улучшить оказание больным и пострадавшим анестезиологической и реаниматологической помощи.
Глава 1 НЕОБХОДИМОСТЬ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ
Образцы кураре и технологию его изготовления, «заимствованную» у индейцев, привез во Французскую академию наук в 1745 г. французский ученый и путешественник Шарль Мари де ла Кондамин (Шарль Лакондамин; французское имя Charles-Marie de la Condamine), который возглавлял научную экспедицию в Перу [3].
Более 70 лет тому назад (23 января 1942 г. в Монреале (Канада) Г. Гриффит и Э. Джонсон (Harold R. Griffith и Enid Johnson MacLeod) впервые использовали миорелаксант интокострин (очищенный тубокурарин) при аппендэктомии под циклопропановым наркозом (рис. 1) [20, 27]. Наступила новая эра в анестезиологии.
Сенсационная статья H. K. Beecher и D. P. Todd в 1954 г. об увеличении в 6 раз летальности больных после применения производных кураре вызвала длительную дискуссию и побудила к более глубоким исследованиям побочных эффектов МР [9]. Основной причиной летальности оказалась дыхательная недостаточность, связанная с остаточным блоком НМП (63 %), при отсутствии мониторинга НМП и недостаточной респираторной поддержке в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому остро встал вопрос о необходимости объективного контроля и управления НМП во время анестезии.