В данной работе описывается интегративная когнитивно-поведенческая терапия, диалектико-поведенческая терапия, разработанная и применяемая для женщин, у которых не только наблюдаются симптомы ПРЛ, но и имеется история множественных актов нелетального суицидального поведения. Возможно, разработанная мной теория и описанная в этой книге и «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности» терапевтическая программа может эффективно использоваться также для работы с мужчинами и несуицидальными пациентами с ПРЛ. Однако читателю с самого начала необходимо понять, что эмпирическая база, демонстрирующая эффективность предлагаемого лечения, ограничивается женщинами с ПРЛ и историей хронического парасуицидального поведения (намеренное членовредительство, включая суицидальные попытки). (Поэтому под словом «пациент» я, как правило, имею в виду пациента-женщину.) Вероятно, больные именно этой категории имеют самые серьезные проблемы; несомненно, что именно эта категория
больных с ПРЛ составляет большинство. Схема терапии отличается гибкостью и меняется в зависимости от состояния пациента. Поэтому вполне возможно, что данная программа может быть эффективной для лечения больных с менее серьезными проблемами. Однако подобное применение в настоящий момент было бы основано на предположениях, а не доказанных эмпирических фактах.
Понятие пограничного расстройства личности
Определения: четыре подхода к формулировке
Таблица 1.1. Пограничные состояния: первые определения и связи между ними
А. Штерн (Stern, 1938)
1. Нарциссизм одновременно идеализация и презрительное уничижение аналитика, а также других значимых лиц в прошлом.
2. Психическое кровотечение бессилие в кризисных ситуациях; летаргия; тенденция уступать и сдаваться.
3. Выраженная гиперсензитивность обостренное реагирование на умеренную критику или отвержение, настолько сильное, что напоминает паранойю, но недостаточное для явного бредового расстройства.
4. Психическая и телесная ригидность напряжение и оцепенелость, явно заметные для постороннего наблюдателя.
5. Негативные терапевтические реакции некоторые интерпретации аналитика, которые должны способствовать терапевтическому процессу, воспринимаются отрицательно или как проявления безразличия и неуважения. Возможны депрессия, вспышки ярости; иногда имеют место суицидальные жесты.
6. Конституциональное чувство неполноценности наблюдается меланхолия или инфантильный тип личности.
7. Мазохизм, часто сопровождающийся глубокой депрессией.
8. Органическая незащищенность явно конституциональная неспособность переносить сильный стресс, особенно в межличностной сфере.
9. Проективные механизмы выраженная тенденция к экстериоризации[4], которая подчас ставит индивида на грань бредовых идей.
10. Затруднения при
проверке реальности повреждены эмпатические механизмы восприя тия других индивидов. Нарушена способность создавать адекватный и реалистический целостный образ другого индивида на основе частичных репрезентаций.
Х. Дойч (Deutsch, 1942)
1. Деперсонализация, которая не враждебна для «Я» пациента и не беспокоит его.
2. Нарциссическая идентификация с другими индивидами, которая не ассимилируется «Я», но периодически проявляется через «отыгрывание вовне».
3. Полностью сохранное восприятие реальности.
4. Бедность объектных отношений и тенденция к заимствованию качеств другого человека как средство сохранения любви.
5. Маскировка всех агрессивных тенденций пассивностью, напускным дружелюбием, которое легко сменяется злонамеренностью.
6. Внутренняя пустота, которую пациент хочет заполнить, присоединяясь к различным социальным или религиозным группам, независимо от того, близки принципы и доктрины этих групп или нет.
М. Шмидеберг (Schmideberg, 1947)
1. Не выносят однообразия и постоянства.
2. Склонны нарушать многие традиционные социальные правила.
3. Часто опаздывают на психотерапевтические сеансы, неаккуратно их оплачивают.
4. Неспособны переключаться на другие темы во время психотерапевтических сеансов.
5. Характеризуются низкой мотивацией к терапии.
6. Неспособны к осмыслению своих проблем.
7. Ведут неупорядоченную жизнь, в которой постоянно случаются ужасные происшествия.
8. Совершают мелкие преступления (если не обладают значительным состоянием).
9. Испытывают трудности в установлении эмоциональных контактов.
С. Радо (Rado, 1956) («экстрактивное расстройство»)
1. Нетерпеливость и непереносимость фрустрации.
2. Вспышки ярости.
3. Безответственность.
4. Возбудимость.
5. Паразитизм.
6. Гедонизм.
7. Приступы депрессии.
8. Аффективный голод.
Б. Эссер и С. Лессер (Esser & Lesser, 1965) («истероидное расстройство»)
1. Безответственность.
2. Беспорядочная история профессиональной занятости.
3. Хаотические и неудовлетворительные отношения, которые никогда не становятся глубокими или длительными.
4. История эмоциональных проблем в раннем детстве и нарушение вошедших в привычку поведенческих паттернов (например, энурез в зрелом возрасте).
5. Хаотическая сексуальность, часто с комбинацией фригидности и промискуитета.