Когда конфронтация и убеждения продолжить разговор не работают, терапевт может поддаться следующей мысли: если действия пациента оказывают отрицательное влияние на клинициста, то, по всей видимости, пациент хочет добиться именно такого результата. Поведение пациента истолковывается как агрессия по отношению к терапевту или терапии (я уже упоминала о таком явлении в этой же главе, когда речь шла о гневе). (Видеозапись встречи с Джейн содержит те самые сцены отчуждения, которые некоторые специалисты расценили как активные агрессивные попытки.) Часто моя интерпретация подобного поведения как сдерживаемого переживания горя воспринималась скептически, как проявление наивности с моей стороны. Порой мне кажется, что терапевты считают собственное разочарование и гнев безошибочными показателями мотивов пациентов. Опасность подобного подхода состоит в том, что он безусловно инвалидирует чувства пациента; таким образом, поддерживается окружение, воздействию которого пациент подвергался всю жизнь. Более того, пациент лишается помощи, которая ему крайне необходима.
Мой опыт показывает, что эффективнее сосредоточиться на специфических и конкретных видах поведения, которые пациент может применить для прекращения эмоционального сдерживания. Главное серьезно отнестись к экспрессивным проблемам пациента и предложить ему ту помощь, в которой он нуждается. Например, в ситуации с Джейн я постепенно переходила от конкретных указаний (снять зеркальные очки, сесть ровно) до напоминаний о том, что нужно расслабить лицевые мышцы (когда видела, что они напряжены). Существует и другая опасность довести такой подход до абсурда и отказываться признавать враждебные намерения и гнев даже тогда, когда они существуют. Главное в том, что наличие и характеристики факторов, влияющих на поведение, должны устанавливаться, а не предполагаться. Сдерживаемое переживание горя предлагает альтернативу интерпретации противоречивого поведения пациента как проявления враждебности по отношению к терапевту.
Диалектическая дилемма для пациента
Диалектическая дилемма для терапевта
В то же время терапевт должен обеспечить валидацию и поддержку чувств пациента, а также трудностей, вызванных непрерывным кризисом. Понимание без оказания
конкретной помощи в разрешении кризиса может, несомненно, доставить еще больше страданий, чем отсутствие внимания. Однако та помощь, которую может предложить терапевт, требует от пациента конфронтации с кризисом, а не избегания. Синтез, к которому стремится терапевт, способность пациента и глубоко переживать горе, и выйти из этого состояния; конечная цель для пациента строить и перестраивать свою жизнь в свете новой реальности.
Заключение
Примечания
2. Иногда сдерживание выражения чувств может функционировать в качестве стратегии эмоционального контроля. Альтернативное объяснение «воспринимаемой безэмоциональности» некоторых пациентов с ПРЛ может заключаться в том, что недостаточная невербальная экспрессивность либо определенных эмоций, либо некоторых уровней возбуждения является результатом конституциональных (т. е. биологических) переменных. Если положение вещей действительно таково, это может быть важным провоцирующим фактором, ведущим к инвалидации окружением чувств индивида в его раннем возрасте.
Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения
Представляет интерес тот факт, что поведенческие паттерны[1], которые чаще всего соответствуют диагнозу «пограничное расстройство личности» умышленное членовредительство и суицидальные попытки, более или менее игнорировались при определении предмета терапии. Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984) выдвинул предположение, что данные паттерны могут претендовать на роль «поведенческой
особенности» пациентов с пограничным расстройством личности. Эмпирические данные говорят в пользу такого мнения: от 70 до 75 % людей с пограничным расстройством личности совершили по меньшей мере один акт членовредительства (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmor, 1983; Cowdry, Pickar, & Davis, 1985). Степень серьезности нанесенных себе увечий может быть различной: от царапин, ушибов и сигаретных ожогов, не требующих медицинской помощи, до химического отравления, проникающих ранений и удушения, которые опасны для жизни и требуют помещения пациента в реанимацию. Суицидальное поведение пациентов с ПРЛ также не всегда безобидно. Процент самоубийц среди людей с пограничным расстройством может варьироваться, но в среднем составляет около 9 % (Stone, 1989; Paris, Brown, & Nowlis, 1987; Kroll, Carey, & Sines, 1985). Исследование (Stone, 1989) показало, что за период от десяти до двадцати трех лет после выписки среди больных, у которых присутствовали все восемь симптомов пограничного расстройства[2] (согласно DSM-III), число самоубийств составило 36 %, а среди индивидов, симптомы которых соответствовали пяти семи диагностическим критериям ПРЛ, самоубийство совершили 7 %. Среди больных с историей парасуицидального поведения процент самоубийств оказался в два раза больше, чем у индивидов с ПРЛ, не проявлявших парасуицидальных паттернов. Хотя ученые уделяют много внимания как суицидальному и парасуицидальному поведению, так и пограничному расстройству личности, что отражено в многочисленной специальной литературе, изучение двух этих сфер проходит изолированно.