ЧТО ТАКОЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КАТАСТРОФА
То, что одному покажется терапевтической катастрофой, другим вполне может показаться желаемым результатом. Представим себе терапевта, который сокрушается из-за плохо проделанной работы, потому что в конце сессии клиентка вылетела из кабинета, хлопнув дверью и уличив его в том, что он никак не реагирует на озвученные ею потребности. Наш терапевт рассказывает об этом случае супервизору, и, к собственному удивлению, слышит, что мастерски провел сессию, потому что не стал подыгрывать клиентке и идти на поводу у ее скрытых самоуничижительных мотивов. В чем секрет? Что ж, терапевт оценивает качество своей работы, исходя из степени удовлетворения или, наоборот, неудовлетворения клиентки, в то время как супервизор смотрит на другие критерии, которые опираются на его информированное экспертное суждение.
Пожалуй, единственным более-менее четким и очевидным признаком безуспешной психотерапии является отсутствие видимых изменений, что признают обе стороны процесса [Kottler & Blau, 1989, р. 13]. Казалось бы, куда яснее, вот только не стоит забывать, что иногда клиенты намеренно делают вид, будто топчутся на месте или притворяются, что недовольны результатом, несмотря на то что по факту достигнут весьма впечатляющий прогресс. Нас часто ввергает в замешательство, когда близкие клиентов рассказывают нам нечто, совершенно не согласующееся с тем, что мы от них слышим или собственными глазами видим во время сессии [Kottler, 2001]. Опять-таки, нередко встречаются ситуации, когда терапия кажется абсолютно бесполезной в краткосрочной перспективе, а потом со временем результат внезапно выстреливает [Keith & Whitaker, 1985]. Джеймс Бьюдженталь вносит еще больше неразберихи в наши попытки понять, что же такое терапевтическая катастрофа, утверждая, что каждая отдельно взятая сессия одновременно сочетает в себе элементы успеха и провала [Bugental, 1988].
Конечно, подобно тому, как в профессиональной среде существует единое представление об оптимальных практиках, точно так же среди большинства психотерапевтов все же устоялось некое общепринятое понимание того, что представляет собой скверная терапия. Если после общения с терапевтом клиенту становится хуже, он досрочно бросает терапию и его состояние при этом продолжает видимо ухудшаться, то очевидно, что терапевт не слишком качественно проделал свою работу. И наоборот, если состояние клиента видимо улучшилось, можно смело утверждать, что терапия прошла успешно. Вот только главный недостаток подобной логики заключается в том, что слово видимо далеко не всегда является синонимом слова действительно. Что, если благоприятный эффект терапии окажется недолгим, и вскоре клиент вернется к привычному поведению, с которого начинал? Что, если терапия
на самом деле дает эффект, просто этот эффект до поры до времени остается незаметным? Можем ли мы со стопроцентной гарантией знать, как повлияли на жизнь наших клиентов, если речь идет о совокупном влиянии множества разных факторов в динамике? Может, наши слова и действия оказались не просто бесполезными, но вредными для человека, просто результат проявится спустя многие месяцы, а то и годы с момента роковой сессии?
В качественном исследовании, призванном выяснить, какие причины приводят к тупиковым ситуациям в терапии, Клара Хилл, Элизабет Нутт-Уильямс, Кристин Хитон, Барбара Томпсон и Рени Роудс провели интервью с дюжиной опытных психотерапевтов, которые работали с относительно сложными клиентами, нуждавшимися в долгосрочной терапии [Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson, & Rhodes, 1996]. Авторам удалось установить ряд факторов, наиболее тесно связанных с тупиковыми ситуациями в терапии, в число которых вошли особенности клиента (тяжесть патологии, история межличностных конфликтов), особенности терапевта (профессиональные ошибки, контрперенос) и проблемы, связанные с терапевтическим контрактом и несогласованностью целей лечения. В своем анализе эмпирических исследований, призванном провести различие между успешной и безуспешной терапией, Уильям Стайлз, Лайза Гордон и Джеймс Лани выделили два наиболее значимых аспекта сессии: глубина или мощность самой терапии и беспроблемность взаимодействия во время сессии [Stiles, Gordon, & Lani, 2002]. Авторы, однако, подчеркнули, что очень часто клиент и психотерапевт дают достаточно разные оценки по обоим вышеуказанным параметрам, и предположили, что причиной подобных различий являются разные ожидания по поводу терапии.
Все мы хотя бы раз сталкивались с таким явлением, когда нам казалось, что мы проделали идеальную работу, показав все, на что способны, а клиент в лучшем случае ничего не заметил, а в худшем упрекнул нас в том, что мы впустую потратили его время. С другой стороны, нередко бывает и так, что терапевт допустил фатальную ошибку или провел всю сессию автоматически, едва обращая внимание на происходящее в кабинете, а клиент внезапно рассыпался в благодарностях, называя его едва ли не чудотворцем.
Когда клиентов спрашивают, что, с их точки зрения, представляет собой терапевтическая катастрофа, они часто называют то, что Ана Эстрада и Джули Холмс выяснили в рамках своего исследования и соответствующего опроса среди пар, проходивших семейную психотерапию [Estrada & Holmes, 1999]. Большинство их респондентов ответили, что терапия воспринималась ими как скверная и непрофессиональная, если терапевт вел себя слишком пассивно, попусту тратил время клиента, не имел четкого представления касательно его целей и ожиданий, не проявлял достаточно понимания и эмпатии или не смог создать в кабинете безопасную атмосферу. В общем, вряд ли мы кого-то удивим, если отметим, что клиенты обычно считают терапию неэффективной, если терапевт не оправдал их ожидания или не шел на поводу у их желаний, а терапевты, со своей стороны, склонны низко оценивать проделанную работу, если во время сессии клиент упрямился и не соглашался на сотрудничество. Очевидно, что мы имеем дело со сложным интерактивным явлением, где плохой результат является произведением целой череды множителей: терапевта, клиента, самой ситуации в целом и различных внешних факторов.