Терапевтический процесс предполагает последовательную проработку беспокоящих симптомов. Однако особенностью терапевтических отношений с клиентами, обращающимися с проблемой длительных тревожных состояний, является нестабильность альянса. Причины этой нестабильности различны. Основная состоит в том, что для большинства людей с тревожными расстройствами, само переживание тревоги является труднопереносимым. Непереносимость тревожности обусловлена сочетанием наследственности и воспитаниямногие люди генетически запрограммированы на более интенсивные вегетативные реакции, и вырастают в семьях, где принято избегать переживаний. Тревожные родители сами не справляются со своими эмоциями, как же им выдержать еще и эмоции своих детей? Культура избегания переживаний формируется в семьях, где попытки прояснения приводят к повторяющимся и сложно разрешимым межличностным конфликтам, фоном детства является нависшая атмосфера не разрядившегося эмоционального напряжения, удержанных и невыраженных эмоций. В начале проработки их переживаний парадоксальным образом, тревога может немного усилиться. Но вместе с этим, переносимость тревоги увеличивается, за счет того, что становятся различимы эмоции более глубокого пласта переживаний. Благодаря эмоциональной фокусировке становится более очевидной их связь с ситуацией, распознаются потребности и вызовы текущей ситуации, вследствие чего растет самопонимание клиента.
Люди с так называемой невротической личностной организацией обычно вежливы, сдержаны в суждениях, довольно исполнительны, доброжелательны, и настроены на совместную работу. Невротической этот тип личностной организации называют потому, что эти люди платят своими неврозами за то, что пытаются вести себя порядочно с непорядочными по отношению к ним людьми. Они формируют альянс легко, быстро втягиваются в увлекательный процесс, проявляют заинтересованность к процессу самоисследования, и довольно быстро добиваются клинических изменений. В течение небольшого периода (57 сессий), клиническая симптоматика у таких людей ослабевает, и мы переходим к процессу обсуждения отношений, формирующих внутриличностный конфликт. А затем основная тема наших встреч меняетсявместо беспокоящей симптоматики мы все чаще обсуждаем отношения, и вызовы текущей жизненной ситуации.
Их общими чертами является эмоциональная стабильность, последовательность поведения, они довольно легко строят и поддерживают поддерживающее окружение, как правило, имеют удовлетворяющие их рабочие и семейные отношения, поддерживают отношения с родителями и в то же время психологически отделены от них, ведут себя свободно и независимо (ассертивно). Но в текущих значимых отношениях у них есть четко очерченная зона проблемных напряжений, которая вызывает противоречивые чувства. Они часто находятся в ситуации «чемодана без ручки», отношений противоречивой (амбивалентной) привязанности.
В качестве примера можно привести ряд похожих ситуаций: мама, которая ухаживает за больным ребенком, дочь, которая ухаживает за больным отцом, женщина, находящаяся в браке с пьющим супругом, мужчина, находящийся в беспокоящих его отношениях адюльтера (параллельного романа), мужчина, который работает на очень высокооплачиваемой должности, но при этом занимается нелюбимым видом деятельности. Какое-то время человека устраивал компромисс собственных потребностей, а затем он стал беспокоящим препятствием, переросшим в их конфликт.
Все эти ситуации объединяет переживание двойственности. Платой за хроническое напряжение становится периодический сброс напряжения путем психовегетативных пароксизмальных (приступообразных) приступов паники. Паническая атака с точки зрения психофизиологии это симпатоадреналовый криз, резкий одномоментный выброс адреналина (ad-ren (лат.) -"над почкой"), гормона стресса, вырабатывающихся в надпочечниках. Это сигнал нашей физиологической системы «бей-беги». Если же мы находимся в ситуации «не ударить и не убежать» адреналин начинает периодически сбрасываться, вследствие этого выброса начинает скакать вверх давление, а дыхание становится учащенным и поверхностным, запуская порочный круг паники. Хроническое напряжение вызывает рост коры надпочечника (cortex(лат.) -кора) и выработку гормона стресса кортизола, который способствует физиологическому поддержанию телесной тревожности. Она сохраняется даже тогда, когда внешние стимулы отсутствуют, что может приводить к развитию сопутствующих психосоматических и соматических заболеваний, в старте которых играют важную роль психогенные факторы. Чем больше человек пытается избежать ситуаций, вызывающих тревогу, тем острее и ярче она проявляется.
Поэтому задачей психотерапевта становится преодоление избегающего поведения, которое создает порочный круг навязчивых страхов. Гештальт-терапевт предлагает клиенту фокусироваться на эмоциональном анализе и расшифровке катастрофических фантазий, лежащих в основе страха, с исследованием ситуации, которая поддерживает существование симптома. Вначале я отмечал, что в современных социальных сетях образуются сетевые сообщества разочаровавшихся пациентов, внутри которых царит безнадежность, скепсис и обесценивание. Основу такой группы часто составляют люди с так называемой пограничной личностной организацией, чье поведение характеризуется «стабильной эмоциональной нестабильностью». Они склонны к очень быстрым оценочным и часто поляризованным суждениям, категоричному черно-белому мышлению, быстро идеализируют терапевта, навязывая ему врачебную патерналистскую позицию, например, обращаясь к нему «доктор», даже если знают, что с ними занимается психолог без медицинского образования. Демонстрируемые эмоции у них часто носят инструментальный характер, они обжились в роли «хронического больного», получая некоторые вторичные выгоды.
Как утверждал Фрейд, первичной выгодой невротического симптома является устранение из сознания беспокоящих переживаний, переключение внимания из сферы отношений в сферу телесности. Вторичной выгодой становится получение эмоциональных бонусов, человек получает больше внимания, от него гораздо меньше ожидают и с него гораздо меньше требуют, таким образом возникает легитимный способ не делать того, что ему не нравится. По выражению Фрейда, задачей психотерапии является ситуация, когда на место «Оно» (болезни тела, нашего симптома) приходит «Я»наша способность выбирать. Перефразируем это как задачу для нашего клиента «Пойми, что делает симптом, но сделай сам и без его участия».
У клиентов с более стабильной личностной структурой отождествление с симптомом и раскрытие личностного смысла происходит более легко, без выраженного сопротивления. У клиентов с пограничной структурой слишком поспешная проработка может вызвать большое сопротивление. Их особенность состоит в том, что им очень сложно переносить двойственность в разных сферах, и когда что-то в действиях, словах и реакциях психотерапевта начинает их задевать, они не обсуждают это прямо, а без всяких объяснений стремятся прервать процесс психотерапии (иногда в течение первых трех-четырех сессий), часто защищаясь обесцениванием и переходя к поиску нового волшебного специалиста, нового лекарства и нового метода.