Воздействие на социальную систему, например, когда мы работаем с социальной системой в семейной психотерапии.
Опять же здесь мы рассматривали именно немедицинскую психотерапию, где не применяется фармакотерапия иначе бы классификация выглядела иначе. Грамотный психолог должен четко понимать, какую мишень выбрать для данного конкретного клиента и какое воздействие произвести.
Краткосрочная и долгосрочная терапия
Мы уже сказали пару слов про длительность психотерапии, однако, данный вопрос требует более подробного рассмотрения. Многие из вас знают, что есть краткосрочные виды терапии типа когнитивно-поведенческой терапии, которые обещают избавить вас от болезни за 1020 сеансов, а есть долгосрочные по типу психоанализа, которые могут длиться годами, если не всю вашу жизнь.
И, конечно, узнав об этом вы подумали: «А какой вообще смысл обращаться к какому-нибудь гештальт-терапевту или психоаналитику, если вот здесь могут решить мою проблему намного быстрее и эффективнее?». И это крайне распространенный миф в психотерапии
Дело совсем не в том, что в разных направлениях необходимо разное количество времени для устранения проблемы, дело в том, что проблемы и мишени в разных терапиях разные, а при работе с одной и той же проблемой, скорее всего, не будет и никакой разницы во времени (если, конечно, речь не идет об очень специфических проблемах и видах воздействия на них).
Таким образом получается, что длительность психотерапии обусловлена не ее эффективностью, а чем-то еще, и это «что-то» проявляется в следующих пунктах.
Симптом/Личность. Краткосрочная терапия направлена непосредственно на запрос клиента и на заявленный им симптом. Если клиент заявил проблему фобии, мы работаем с фобией, если проблему знакомств, мы работаем со знакомствами. Долгосрочная терапия направлена на развитие личности и часто запрос клиента здесь носит второстепенный характер. Например, если клиент жалуется на панические атаки, терапевт будет работать не непосредственно с паническими атаки, а скорее с теми условиями и причинами, которые эти панические атаки вызывают. Если клиент заявляет проблему знакомств, то терапевт может работать с осознанием необходимости знакомств как таковой.
Результат/процесс. Краткосрочная терапия направлена на результат, т.е. все шаги в каждом сеансе направлены на достижение конечного результата и именно той цели, которую ставили изначально. Долгосрочная терапия больше ориентируется на процессуальные проявления, т.е. на то, как человек ведет себя «здесь и сейчас» и какие проблемные паттерны проявляет. Например, в случае панических атак, терапевт может сконцентрироваться на том, как клиент проявляет тревогу прямо в процессе психотерапии и какие механизмы защиты психики он использует.
Поверхность/Глубина. Краткосрочная терапия концентрируется на поверхностных проявлениях клиента, а, проще говоря, опять же на симптоме. Если клиент заявил проблему фобии, то терапевт не будет обращать внимания на то, что клиент имеет какие-то невротические паттерны или на то, что личность клиента не является целостной. Он не будет обращать внимания на мотивы и причины поведения клиента, а будет работать непосредственно с фобией. Истории и биографии клиента здесь уделяется мало внимания. Долгосрочный терапевт будет смотреть в «глубину» и будет пытаться разглядеть, что стоит за различными проявлениями клиента и какие мотивы им движут. Например, при работе с фобией терапевт может проанализировать когнитивную схему, которая лежит в основе этой фобии и заставляет человека испытывать тревогу. Здесь уже уделяется большое внимание истории и биографии клиента. Такой терапевт также будет обращать внимание скорее на скрытые нежели явные проявления поведения клиента. Например, он может обратить внимание на то, как клиент сжимается, говоря о какой-то теме или на какую-то странную оговорку или ассоциацию.
Техники/общие факторы. В краткосрочной терапии большее значение имеет именно техническая часть терапии. Там не так важен личностный контакт, а порой даже и не важно доверие, клиент просто должен выполнять задания, которые в конце должны избавят его от проблемы, если он будет относится к своей работе добросовестно. В долгосрочной терапии на первый план выходят именно общие факторы эффективности психотерапии, то есть контакт, доверие, эмпатия и принятие. Все эти факторы не направляют изменения, а скорее создают условия для них.
Структура/Следование. В краткосрочной терапии обычно ведущую роль занимает психотерапевт, он объясняет, структурирует и направляет клиента. При этом четко определяются рамки и сроки самой терапии. В долгосрочной терапии терапевт чаще следует за клиентом и его проявлениями. Задача терапевта отразить эти проявления для того, чтобы клиент их осознал и смог изменить самостоятельно. Рамки же самой терапии часто абстрактны и не определены.
Объем проблемного паттерна. В краткосрочной терапии чаще работают с достаточно очевидной, конкретной и явной проблемой, которая затрагивает определенную область жизни клиента, (например, сюда относятся те же фобии). В долгосрочной терапии все немного иначе. В перспективе мы стремимся развивать личность клиента, однако, в процессе самой терапии это проявляется в изменении достаточно мелких и незаметный паттернов поведения. Например, шизоидный клиент может реагировать на какие-то слова дистанцированием и уходом от контакта с терапевтом. Терапевт должен подметить это и обратить внимание клиента на то, что он может поступить как-то по-другому.
Отбор клиентов. В краткосрочной терапии происходит достаточно жесткий отбор клиентов. И это касается не только гипнотерапии, где отбирают только гипнабельных, но и когнитивно-поведенческой терапии, где отбирают только мотивированных. Это не является минусом, а скорее отражает реалистичность подхода терапевта, который честно признает, что за короткий срок можно помочь человеку только при определенных условиях и особенностях самого человека. В долгосрочную терапию, как правило, берут практически всех, потому что здесь любое качество человека, предполагающее сопротивление, само по себе становится поводом для анализа и проработки. Например, отсутствие внушаемости может отражать глубинное недоверие клиента к миру, а отсутствие мотивации, может предполагать, что симптом отражает копинг-стратегии клиента, с которыми он уже свыкся или от которых получает ту или иную выгоду.
Изменение/Принятие. Краткосрочная терапия сосредоточена на изменении конкретного проблемного паттерна, который заявил клиент. Долгосрочная терапия предполагает осознание и принятие своих паттернов и самого себя, что, в дальнейшем, также приводит к поведенческому изменению, а, еще чаще, к устранению фрустрации.
Это деление достаточно условно, так как, чаще всего, психологи, особенно частные, работают ровно так как их научили работать. И если кто-то обучался в краткосрочной терапии он, скорее всего, будет либо пытаться решить проблему в краткие сроки, что часто невозможно, либо вообще будет отрицать наличие проблемы, в которой нет явного поведенческого компонента.
С другой стороны, многие из тех, кто учился в долгосрочных модальностях типа психоанализа или гештальт-терапии, наоборот, начнут проводить долгосрочную терапию там, где она совсем неуместна, например, где клиент просит убрать обычную фобию. В итоге пока терапевт узнает всю историю жизни человека и проработает его личность пройдет уже 60 сеансов, а фобию он так и не уберет.