Психический статус. Обратилась к психиатру по совету подруги, для того чтобы понять, не изменили ли наркотики ее здоровье. Себя психически или наркологически больной не считает. Активно жалоб не предъявляет. При расспросе уточнила, что она периодически испытывает «апатию, снижение энергии, перепады настроения, иногда раздражительность, чувство страха и тревоги, проблемы с питанием, бывает, что в мыслях крутится какая-то жвачка»: «Как будто я всех подвожу, как будто виновата в чем-то, кому-то причиняю боль». При этом в беседе активна, весела, игрива, смешлива, заинтересована в том, чтобы рассказать о себе как можно больше и точнее. Стеснения или смущения при обсуждении темы употребления наркотиков не испытывает. Чувства сожаления также не испытывает и даже немного бравирует этим. Со стремлением произвести впечатление на врача рассказывает об употреблении мухоморов и микродозинге. Склонна к анализу своего поведения, психологических и характерологических особенностей. Заинтересована в тщательном психиатрическом обследовании и установлении, страдает ли она психической или наркологической патологией. Мышление последовательное, нормального темпа, без признаков качественных и количественных изменений. Концентрация внимания достаточная, память не снижена, интеллект высокий. Признаков зависимости от наркотиков не выявляется.
Консультация невролога. Церебральная дисциркуляция, вертеброгенно обусловленная, в форме сосудистых цефалгий. МРТ: картина локального расширения субарахноидального пространства. Данных за патологические изменения вещества головного мозга не получено. Повторная МРТ: признаков патологических изменений головного мозга не выявлено. ЭЭГ: альфа-ритм дезорганизованный, заостренный по форме с отдельными острыми колебаниями, регистрируется по всем областям с преобладанием по теменно-затылочным отделам, частотой 10-11 Гц, амплитудой до 130 мкВ. В ряду основного ритма регистрируются группы заостренных колебаний того же частотного диапазона, распространяющиеся на передне-центральные отделы, а также отдельные острые альфа-колебания с амплитудой не выше фоновой. Зональные различия сохранены. Бета-активность не усилена, низкоамплитудная, частотой порядка 16-25 Гц, регистрируется диффузно, с преобладанием в передне-центральных отведениях. Медленноволновая активность регистрируется диффузно в виде низкоамплитудных колебаний тета-диапазона. Билатерально-синхронная активность регистрируются частые билатерально-синхронные заостренные группы волн альфа-диапазона с амплитудой не выше фоновой. Реакция на открытие-закрытие глаз (ОГ ЗГ) ослаблена. Реакция на ритмическую фотостимуляцию (3-24 Гц) усвоение ритма мельканий в широком диапазоне частот. Реакция на гипервентиляцию (3 мин.) несколько усиливает билатерально-синхронную активность по индексу. Заключение: по данным ЭЭГ отмечаются легкие диффузные изменения БЭА; умеренные функциональные изменения БЭА диэнцефального генеза. Типичных эпилептиформных знаков и очаговой медленноволновой активности не выявлено.
По данным обследования выявляются пики по 9-й и 3-й шкалам, что может указывать на такие личностные характеристики, как энергичность, жизнерадостность, склонность к переменам, контактированию с людьми. Обычно лица с повышением 9-й шкалы по MMPI характеризуются тем, что их интересы могут быть поверхностными, неустойчивыми, а в поведении преобладает беспечность и переоценка своих возможностей. Кроме того, профиль личности с повышением третьей шкалы может указывать на стремление таких людей казаться больше, значительнее, чем они есть на самом деле, обратить на себя внимание.
Обсуждение
Следует признать, что случай Дарьи Д. не уникален, поскольку среди молодежи широко распространено экспериментирование с наркотиками и беспечным, рискованным образом жизни. Подавляющее большинство таких случаев не оказывается в поле зрения психиатров и наркологов, а с возрастом поведение таких лиц становится упорядоченным и адаптивным. Если же в силу обстоятельств такие люди попадают на прием к психиатру или наркологу, то им обычно выставляется диагноз «употребление наркотиков с вредными (пагубными) последствиями (Flx.l по МКБ-10)» [2] и, возможно, «расстройство личности (F6)». В соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ, «пагубное употребление психоактивного вещества это модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации)» [3]. В комментарии к клиническим рекомендациям делается уточнение, что для постановки диагноза должны учитываться следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ: 1) употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение; 2) употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений; 3) причиной вреда должно быть употребление ПАВ; 4) характер употребления ПАВ сохранялся по меньшей мере один месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев. Следует обратить внимание на несоответствие основных диагностических критериев «употребления с вредными последствиями» комментариям разработчиков рекомендаций.
Если оценить модель употребления наркотиков Дарьей Д., то обнаружится, что ни физического, ни психического вреда здоровью оно не оказало. А понятия «нарушение суждений, дисфункциональное поведение, неблагоприятные последствия для межличностных отношений» носят размытый и крайне субъективный характер. В процессе клинико-психопатологического обследования у Дарьи не обнаружено ни одного из перечисленных критериев. К тому же в МКБ-10 [4] прямо указано, что перечисленные феномены могут учитываться при диагностике, только если «приводят к инвалидизации». Кроме того, МКБ-10 отмечается, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством данного диагноза.
Как показало обследование, у Дарьи Д. не было обнаружено признаков синдрома зависимости (Fix.2), что также позволяет предполагать, что она не страдает никакой наркологической (аддиктивной) патологией, несмотря на многолетнее употребление ЛСД, мефедрона, экстази и продолжающийся прием сушеного красного мухомора в рамках стратегии микродозинга. При клиническом обследовании выявлено, что подобный подход считается до настоящего времени легальным, популярным и отражает мировоззрение довольно большого числа молодых людей [5]. С их точки зрения, употребление сушеных грибов в дозировке, не превышающей нескольких граммов, полезно для стимуляции активности и купирования депрессии. Современные научные данные не подтверждают такой вывод [6, 7].
В процессе обследования Дарьи Д. ставился вопрос о допустимости выставления ей диагноза «расстройство личности смешанного типа», однако у нее не было обнаружено явных признаков социальной дезадаптации и нарушения самоактуализации, необходимых для корректной диагностики.