Рис. 24. Способы лечения отрыва ногтевого ложа
5.ВЫВИХ КОРНЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ И СПОСОБ ЕГО РЕПОЗИЦИИ
Самостоятельно вывих корня ногтевой пластинки встречается очень редко. Обычно он сопровождает перелом дистальной фаланги пальца, смещение костного отломка, разрыв ногтевого ложа. Во время разрывов очень часто ногтевая пластинка отслаивается от ногтевого ложа. В данном случае при хирургической обработке раны вначале ушиваем рану на ногтевом ложе, далее подшиваем корень ногтевой пластинки, и только после этого подшиваем саму ногтевую пластинку и перфорируем её, чтобы создать свободный отток экссудата. Если травма сопровождается переломом дистальной фаланги со смещением отломков, то одновременно с восстановлением корня ногтевой пластинки производим репозицию костных отломков. Если костные отломки нестабильны, фиксируем их спицей Кернера. Рану ушиваем матрацным швом (рис. 25).
(1) простой вывих корня ногтевой пластинки; (2) перелом дистальной фаланги с вывихом корня ногтевой пластинки; (3), (4) наложение матрацных швов на корень ногтевой пластинки. Вколиглы через корень ногтевой пластинки и выкол через задний ногтевой валик; (5), (6) завязать лигатуры и произвести репозицию костных отломков
Рис. 25. Вывих корня ногтевой пластинки и способ его репозиции
6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И РЕПЛАНТАЦИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА
Трансплантация и реплантация ногтевого ложа показаны при возникновении больших дефектов в результате травмы, размозжении ногтевого ложа или невозможности сведения краёв раны. При неповреждённой корневой зоне ногтя можно выполнить трансплантацию ногтевого ложа либо реплантацию ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца.
Ход операции
1. После тщательной хирургической обработки раны оставляем неповреждённую ногтевую пластинку.
2. При сопутствующем переломе производим репозицию костных отломков и ушиваем рану ногтевого ложа атравматической иглой 7/0.
3. Приподнимаем ногтевую пластинку на пальце стопы (чаще всего на большом пальце) и выкраиваем из ногтевого ложа лоскут подходящих размеров. Ногтевую пластинку перфорируем и возвращаем на место. Либо забираем расщеплённый или целый трансплантат ногтевого ложа с ампутированного и не подлежащего восстановлению пальца.
4. Расщеплённый трансплантат пришиваем атравматической иглой 7/0 и укладываем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 26, 7).
(1) рана ногтевого ложа и дефект ногтевого ложа; (2) ушивание раны ногтевого ложа; (3) забор расщеплённого лоскута ногтевого ложа; (4) трансплантация расщеплённого лоскута и подшивание атравматической иглой; (5) использование собственной ногтевой пластины или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата
Рис. 26. Свободная пластика ногтевого ложа для закрытия посттравматического дефекта
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА
(1), (2) дефект ногтевого ложа; донорский палец с неповреждённым ногтевым ложем; (3), (4), (5) забор лоскута ногтевого ложа с донорского пальца и укрытие дефекта; (6) использование собственной ногтевой пластинки или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата
Рис. 27. Реплантация ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца для закрытия посттравматического дефекта
ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца
1.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА БЕЗ ОБНАЖЕНИЯ КОСТИ
Устранение дефекта кожных покровов пальца, локализованного на подушечке пальца или на его боковой поверхности, можно провести при помощи свободной кожной пластики полнослойным или расщеплённым лоскутом. Обязательными условиями являются отсутствие повреждений костей и сухожилий или их обнажения, а также удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.
Расщеплённый лоскут обладает большей приживаемостью, но недостатком является его тенденция к первичному сморщиванию. В данном случае в послеоперационном периоде может развиться деформация пальца, называемая «крючковидный ноготь» (рис. 28).
Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции. Но из-за своей толщины он обладает меньшей жизнеспособностью. Независимо от того, трансплантация какого лоскута была выполнена, через несколько месяцев мы сможем наблюдать восстановление иннервации в повреждённом участке. Сначала результаты тестов на чувствительность будут неудовлетворительными. Но после устойчивого приживления кожного лоскута, самостоятельных тренировок пациента и его привыкания сенсорная чувствительность будет постепенно восстанавливаться.
(1) дефект подушечки пальца; (2) трансплантация расщеплённого лоскута; (3) послеоперационное сморщивание кожного лоскута и формирование «крючковидного ногтя»
Рис. 28. Трансплантация расщеплённого лоскута и деформация кончика (ногтевой фаланги) пальца по типу «крючковидный ноготь»
Во время хирургической обработки раны необходимо выполнить хороший гемостаз, убедиться, что нет повреждения глубоких слоёв и перейти к забору кожного лоскута. Донорской зоной как для цельного, так и для расщеплённого кожного лоскута может послужить зона выше поперечной складки запястья, локтевая сторона предплечья, локтевая ямка, подмышечная и паховая области. Кожа в данных зонах может быть ушита первичным швом сразу поле забора кожного лоскута. Послеоперационный косметический дефект будет минимальным.
Свободная пересадка кожи
Показания
Посттравматические дефекты кожи кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости и сухожилий. Удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.
Ход операции
Выполнить тщательную хирургическую обработку раны, убедиться в отсутствии активного кровотечения и отсутствии повреждения глубжележащих сухожилий и кости. На основании размеров и формы дефекта выкроить цельный или расщеплённый кожный лоскут в одной из выше описанных донорских зон. Трансплантат уложить на реципиентную зону и подшить. При обрезании нитей оставлять хвостики длинными. На кожный лоскут положить салфетку, пропитанную вазелином, сверху влажную салфетку, смоченную в физрастворе. Наложить нетугую повязку.
Послеоперационное ведение
Палец зафиксировать на алюминиевой пластине или гипсовой лангете. Швы снять через 2 недели (рис. 29).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ
(1), (2), (3) дефекты кончика пальца без обнажения кости
(4), (5) донорская зона
(6), (7) во время забора кожного лоскута для удобства можно наложить на край кожного лоскута швы-«держалки». После чего иссечь кожный лоскут вместе с частью подкожной жировой клетчатки
ГЛАВА 2
(8), (9) при помощи хирургических ножниц отрезать подкожную жировую клетчатку и в зависимости от необходимости приготовить расщеплённый или полнослойный кожный лоскут средней толщины
(10), (11) поместить трансплантат на реципиентную зону на кончике пальца и подшить его, оставляя длинные концы лигатур. Затем наложить марлевую салфетку, пропитанную вазелином. Сверху положить мягкую, крупноячеистую марлю либо кусочек поролона и туго перебинтовать
Рис. 29. Свободная пересадка кожи при дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости