N.B. Если клиент практически не верит в дисфункциональную автоматическую мысль ни на интеллектуальном, ни на эмоциональном уровнях, то помощь терапевта в изменении этой мысли может не потребоваться: в этом случае терапевт может просто спросить клиента о том, что он мог бы возразить на эту автоматическую мысль. После этого терапевт вместе с клиентом могут выбрать другую (более эмоционально заряженную и травмирующую) автоматическую мысль или же сфокусироваться на мыслях, которые потенциально могут возникнуть у клиента в ближайшую неделю в контексте тех или иных триггерных для него ситуаций.
Действие 2. Терапевт помогает клиенту изменить выбранную ключевую автоматическую мысль (проводить когнитивную реструктуризацию) с помощью вопросов сократовского диалога30 и сформулировать новую альтернативную мысль: «Как бы вы могли сформулировать новую мысль как рациональную альтернативу для прежней автоматической мысли?», «Что вы могли бы говорить себе, если схожая ситуация произойдёт в будущем?», «Можете ли вы прямо сейчас записать эти новые мысли на копинг-карточке31, чтобы ежедневно перечитывать их по несколько раз и напоминать себе эти альтернативные мысли при столкновении с аналогичными ситуациями?»
Действие 3. Проведя когнитивную реструктуризацию ключевой автоматической мысли с помощью сократовского диалога и сформулировав альтернативную (реалистичную, рациональную и помогающую) контрмысль, терапевт просит клиента оценить степень веры в эту новую мысль, а также переоценить степень доверия к старой автоматической мысли и уровень выраженности негативных эмоций, которые клиент испытал бы, если бы оказался в той же ситуации, но уже с новой альтернативной мыслью.
Вопросы сократовского диалога (Дж. Бек)
Ниже приводятся базовые вопросы сократовского диалога, которые терапевт может использовать с целью когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных автоматических мыслей клиента (данные вопросы предлагает использовать Дж. Бек некоторые из них приведены в адаптированном виде):
«Какие есть доводы, доказывающие достоверность этой мысли?»
«Какие есть доводы, опровергающие достоверность этой мысли?»
«Какую альтернативную трактовку можно найти для этой ситуации?»
«Каков наихудший исход событий? Как вы можете с ним совладать?»
«Каков наилучший исход событий?»
«Каков наиболее вероятный и реалистичный исход событий?»
«Каковы последствия веры в эту мысль?»
«Каковы последствия изменения этой мысли?»
«Что бы вы посоветовали другу (родному, близкому) с такой же проблемой и мыслями?»
«Что полезного вы можете сделать прямо сейчас или в ближайшее время?»
N.B. Терапевту важно понимать, что не каждый вопрос может подходить к конкретной искажённой или дисфункциональной автоматической мысли.
Отсутствие улучшений после когнитивной реструктуризации
Если после когнитивной реструктуризации клиент по-прежнему сильно верит в ту или иную дисфункциональную автоматическую мысль и не испытывает снижения уровня негативных эмоций, причинами этого могут являться следующие факторы:
обсуждаемая автоматическая мысль не является ключевой, и у клиента имеется другая более травмирующая и эмоционально заряженная мысль, которая не была выявлена или осталась незамеченной;
когнитивная реструктуризация ключевой автоматической мысли была поверхностной, неубедительной или недостаточной;
клиент не озвучил все доводы, доказывающие достоверность автоматической мысли;
клиент не считает, что его автоматическая мысль является искажённой, несмотря на факты (в таком случае эта мысль может являться отражением глубинного убеждения32);
клиент достиг интеллектуального инсайта, но всё равно верит в автоматическую мысль на эмоциональном уровне («головой я всё понимаю, но чувствую иначе», «да, но»)33;
клиент испытывает слишком интенсивную негативную эмоцию, затрудняющую процесс изменения автоматической мысли;
клиент проявляет когнитивное избегание, которое препятствует тому, чтобы он испытывал выраженную негативную эмоцию, отсутствие которой может ослаблять эффект когнитивной реструктуризации;
ключевая автоматическая мысль в действительности является обсессией (оспаривание навязчивых мыслей приводит лишь к их закреплению и усилению)34;
клиент не считает процесс когнитивной реструктуризации эффективным и полезным;
клиент имеет предубеждения об изменении мыслей.
Предубеждения в отношении изменения автоматических мыслей
К предубеждениям клиентов о когнитивной реструктуризации их автоматических мыслей могут относиться следующие искажённые представления:
«Если я изменю свои мысли, то мне станет лучше, и тогда случится что-то плохое»;
«Если я изменю свои мысли, то пойму, что мыслю неверно, а это значит, что я глупый»;
«Если я начну менять свои мысли и не смогу этого сделать, то они окажутся правдой»;
«Если терапевт помогает мне менять мои мысли, значит он лучше меня, а я лузер»;
«Если терапевт опровергает мои мысли, значит он проявляет ко мне неуважение» и др.
В том случае, если предубеждения клиента относительно изменения автоматических мыслей провоцируют его недовольство или тормозят процесс терапии, терапевт может прибегнут к следующим вопросам и высказываниям в сократовском стиле:
«Все люди обладают тенденциями к рациональному и иррациональному мышлению, поэтому в том, что некоторые ваши мысли являются искажёнными, нет абсолютно ничего предосудительного или ненормального»;
«Многие ваши мысли точно отражают реальность, многие мысли верны лишь отчасти, а некоторые являются искажёнными, что и объясняет ваши избыточные отрицательные эмоции»;
«Если я буду говорить вам только о том, что вы мыслите исключительно рационально, то не смогу помочь вам справиться с вашим эмоциональным расстройством»;
«Что плохого в том, что вы будете искать искажения в своих мыслях и исправлять их?»
ГЛАВА 14. СПЕЦИФИКА ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Этапы изменения дисфункционального мышления
Важно ещё раз напомнить, что когнитивная реструктуризация искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей, осуществляемая с целью снижения избыточных негативных эмоций (или их замены на более здоровые эмоциональные аналоги), реализуется в три этапа:
выявление мыслей регулярное отслеживание дисфункциональных автоматических мыслей и выписывание их на внешний носитель (для этого используется дневник мыслей СМЭР или его аналоги);
формулировка новых мыслей формулирование альтернативных (более реалистичных, рациональных и помогающих) мыслей в результате критического анализа дисфункциональных автоматических мыслей (для этого может использоваться дневник диспута ЭМУ-УМЭ35, а также иные письменные инструменты36)37;
тренировка новых мыслей закрепление новых (альтернативных) мыслей посредством их сознательного и регулярного использования в повседневной жизни, а также за счёт совершения целенаправленных поведенческих экспериментов38.
Как метафорически высказывается Д. В. Ковпак, на языке жаргонизмов эти этапы можно было бы представить следующим образом:
выявление мыслей «следить за базаром»;
формулировка новых мыслей «фильтровать базар»;
тренировка новых мыслей «отвечать за базар».
Поведенческое закрепление альтернативных мыслей
Если после когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных и искажённых автоматических мыслей в результате имагинативной проверки (представления клиентом самого себя в той же триггерной ситуации, но уже с новыми мыслями) произошло снижение негативных эмоций, терапевту важно побудить клиента к проведению (для начала небольших) поведенческих экспериментов, чтобы закрепить новые мысли за счёт их тренировки. В свою очередь, из проведённых поведенческих экспериментов опять же извлекается опыт: какие новые альтернативные мысли и функциональные убеждения (альтернативные способы мышления) позволили клиенту столкнуться со стрессовой ситуацией и лучше с ней справиться. Действительно, как отмечал основатель рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллис, одних инсайтов недостаточно для изменений: человеку необходимо практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня своего повседневного функционирования. Говоря иначе, новое понимание, выработанное посредством когнитивной реструктуризации, важно расширять, углублять и, самое главное, закреплять с помощью нового поведения, чтобы сменить режим «я в курсе» («головой я всё понимаю») на действительные изменения. Как замечает Д. В. Ковпак, любому человеку лучше сразу отказаться от иллюзии, что животворящий инсайт приведёт его к фантастическому катарсису, и перестать верить, что одного понимания будет достаточно для изменений. Важно не только вырабатывать альтернативные контрмысли, но и регулярно закреплять их новым поведением, а если клиенту кажется, что он всё понимает, но при этом продолжает действовать по-старому, то непременно возникает вопрос: «Точно ли ты всё понимаешь, если наступаешь на те же самые грабли?»