Всего за 880 руб. Купить полную версию
В «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» травмирующее событие определяется так: «событие, включающее фактическую смерть или угрозу жизни, серьезную физическую травму или другую угрозу физической неприкосновенности; или наблюдение за событием, включающим смерть, физическую травму или угрозу физической неприкосновенности другого человека; или получение информации о неожиданной или насильственной смерти, о причиненном серьезном вреде, об угрозе жизни или получении увечья, с которыми столкнулся член семьи или другой близкий человек» (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000).
А Ван дер Колк отмечает, что наиболее важным критерием в определении травмы и ее разрешения является потеря контроля, которая «подкашивает» человека (и тем более маленького ребенка). Потеря контроля имеет серьезные последствия: «если ребенок не может справиться с дистрессом или если его источник близкие люди. Если дистресс не ослабевает, ощущения ребенка, аффект и когнитивные способности оказываются разобщены и диссоциируются на сенсорные фрагменты то это приводит к тому, что ребенок перестает понимать, что происходит и, соответственно, как ему действовать» (van der Kolk, 1987).
В ситуации травмы важно, помимо прочего, понимать, разовая она или повторяющаяся. Важно и то, что послужило ее источником. Есть разница между травмой, полученной в результате стихийного бедствия (урагана, землетрясения и т. п.), случайного события (автомобильной аварии и т. п.) или действий преступного сообщества (террористы и т. п.); так же, как есть разница между последствиями агрессии со стороны незнакомого человека (изнасилование в парке, по дороге домой и т. п.), знакомого (изнасилование в школе, спортзале и т. п.) или члена семьи (изнасилование-инцест). Психологические воздействия в этих случаях будут различными.
Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) существует уже давно, но в современной научной литературе о детской травме недавно появился новый, более точный, «травматическое расстройство развития» (van der Kolk, 2005, р. 404), который описывает хроническое проявление одной или нескольких травм, оказывающих постоянное негативное влияние на развитие ребенка. Для такого расстройства характерны аффективная и поведенческая дисрегуляция, завышенные ожидания и функциональные нарушения. В этой книге мы рассматриваем ПТСР в том значении, в котором его понимал Ван дер Колк, как результат постоянного влияния жестокого обращения на развитие ребенка (в особенности сексуализированного насилия). При этом, конечно, важно помнить, что контекст тоже играет роль в появлении такой травмы. Дополнительными отягчающими обстоятельствами часто служат злоупотребление наркотиками, насилие в семье, влияние окружающей среды (бедность, социальная несправедливость и т. д.). И хотя в литературе, посвященной жестокому обращению с детьми, подчеркивается тяжесть именно сексуализированного насилия, все формы жестокого обращения (физическое и эмоциональное насилие, пренебрежение нуждами ребенка) могут быть чрезвычайно травмирующими.
Еще одним важным фактором является индивидуальная реакция. Одни люди находят в себе силы справиться, даже если им был нанесен большой ущерб, а другие долго переживают, казалось бы, незначительное событие, «застревают» в этом переживании все зависит от внутренних ресурсов каждого человека.
Например, у ребенка, долгое время подвергавшегося насилию, может быть такой склад характера и такая поддержка окружающих, которые позволят ему быстро справиться с травмой и построить прочные доверительные отношения с людьми, в то время как ребенок более уязвимого типа и/или без должной поддержки не справится и с гораздо менее тяжелой травмой.
Таблица 1
Индивидуальные реакции на травму
Реакции на травму зависят от возраста, когнитивных способностей, копинг-стратегий, темперамента, а также от мироощущения, мотивации и общей устойчивости ребенка.
К факторам, определяющим реакцию на травму, относятся:
особенности ребенка его возраст, общее состояние до получения травмы, уровень поддержки близких, история травм в прошлом;
характеристики травмы ее тип, уровень и продолжительность, количество и степень повторных травматических воздействий;
родные и близкие их прошлые и текущие психические расстройства, травматический опыт;
отношения ребенка с родными и близкими качество отношений, восприятие ребенка;
контекстуальные факторы социально-экономический статус семьи, текущий жизненный стресс.
Независимо от конкретных обстоятельств, не стоит недооценивать способность детской психики к восстановлению. Последствия одной и той же травмы могут быть очень разными, и предсказать их невозможно. Далее мы рассмотрим два основных типа реакции на стресс.
Инстинктивные модели взаимодействия детей с травмой
Детям свойственны два стандартных способа справиться с эмоциональной травмой. Те, кто пользуется первым способом, стремятся разобраться в случившемся, преодолеть растерянность и отчаяние и обрести душевное равновесие. Они будут обсуждать ситуацию: или напрямую при помощи слов, или «расскажут» о том, что их тревожит, через игру.
Один из моих пациентов, маленький мальчик, переживший физическое и сексуализированное насилие, впервые оказавшись у меня в кабинете, первым делом направился к полкам с игрушками. Среди них он поначалу выбрал две страшного монстра и маленького пупса и затеял с ними игру, которая заключалась в том, что монстр нападал на пупса. Но потом он взял с полки фигурку супергероя, который вскоре победил и прогнал монстра. Говорить о пережитых ужасах этот мальчик был не в силах, но «рассказал» свою историю с помощью игрушек. Монстр символизировал его страхи, пупс его уязвимость и беспомощность, а супергерой могучего помощника (обычно это родитель, полицейский и т. п.). Этот ребенок знал, что в случае опасности ему помогут. Формат игры позволил ему контролировать ситуацию и добиться ее благополучного разрешения, благодаря чему он стал чувствовать себе гораздо увереннее.
При втором способе поведения дети избегают болезненных воспоминаний или подавляют их. Они отказываются не только говорить о насилии, но даже думать о нем; замыкаются в себе, не хотят участвовать в игровой терапии; зачастую их реакции «заморожены». Таким детям необходима помощь, чтобы раскрыться.
Многие дети, пережившие насилие, говорят: «Когда я думаю об этом [о насилии], мне плохо, поэтому я не хочу об этом думать и говорить». И это совершенно понятно: когда человеку больно и страшно от воспоминаний, он избегает их и таким образом оберегает себя от боли так работает самозащита. Однако это приводит к тому, что у него возникает устойчивый паттерн избегания и он подавляет отрицательные эмоции и мысли, не прорабатывая их. Хотя подавление и приносит временное облегчение, оно также требует массы усилий, в долгосрочном смысле непродуктивных, поскольку проблема остается не решена и служит постоянным источником боли. Когда дети постарше говорят мне, что не хотят думать о насилии и предпочли бы о нем забыть, я отвечаю, что лучший способ оставить болезненные воспоминания в прошлом признать их наличие и разобраться в них. Я объясняю, что если человек бежит от воспоминаний, то может возникнуть «эффект парового котла»: мысли, воспоминания и ощущения, связанные с насилием, долгое время «кипят под крышкой» и в какой-то момент могут неожиданно «взорваться».