В соответствии с этой концепцией боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес биологических, психологических и социальных факторов может изменяться. Так, в острую фазу заболевания преобладают биологические факторы, но стечением времени на первый план могут выходить факторы психологические и социальные. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физический компонент боли, часто оказывается неэффективным. Для достижения успеха необходимо воздействовать не только на физиологические процессы, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.
Биопсихосоциальный взгляд на хронические заболевания основан на понимании их динамической природы. Хронические синдромы со временем прогрессируют. Следовательно, эти заболевания необходимо рассматривать как динамическое взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. (рис.2)
Биологические факторы могут инициировать, поддерживать и модулировать физические нарушения, в то время как психологические переменные влияют на оценку и восприятие внутренних физиологических сигналов. Социальные факторы формируют поведенческие реакции в ответ на переживание физических нарушений. В то же время психологические факторы оказывают влияние на биологические, нарушая выработку гормонов, нейромедиаторов, изменяя структуру и биохимические процессы в мозге, состояние вегетативной нервной системы. Поведенческие реакции могут также воздействовать на биологические факторы: человек избегает определенной деятельности с целью облегчения симптомов. Хотя изначально избегающее поведение может облегчить симптомы, в конечном итоге такое поведение приведет к дальнейшему нарушению физической адаптации, усиливая ноцицептивную стимуляцию. Картина будет неполной, если мы не учтем непосредственного влияния факторов самого заболевания и методов лечения на когнитивные и поведенческие параметры.
Биопсихосоциальный подход не отрицает роли лечения, направленного на биологический компонент боли, он лишь говорит о необходимости дополнительного воздействия на психологические и социокультурные факторы. Данный подход лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению хронических болевых синдромов, получивших в последнее время широкое распространение в США и Западной Европе». к.ц.
Данилов А. Б., Данилов Ал. Б. Биопсихосоциальный подход. М.: «АММ ПРЕСС», 2012. 568 с.
Все правильно. Все с этим согласны, НО В данной книге Даниловыми допущен серьезный «косяк» однобокая интерпретация концепции «Нейроматрикса», предложенная Мелзаком (1996). В книге освещена только та часть концепции, которая оправдывает необходимость применения фармакологических средств. Другими словами, врачей ознакомили только с той теоретической частью, которая позволяет выписать пациенту нужный препарат. По сути, вся книга это сборник простых схем с указанием нужных для лечения препаратов.
Даниловы:
«Основная идея идентификации типов боли заключается в том, чтобы затем определить возможные патофизиологические механизмы (рис.2) и подобрать лекарственные препараты, способные целенаправленно влиять на эти механизмы (рис.6)».
Далее:
Далее: «Переход от острой боли в подострую стадию происходит примерно через 3 месяца это точка, когда психопатология может начать выступать как потенциально значимый фактор, препятствующий выздоровлению».
Это общепринятый взгляд «неспецификов фармакологов» на лечение данного заболевания.
Чтобы поставить все точки над «iii» не лишним будет взглянуть на алгоритм, предложенный Кукушкиным Л. М. Как-никак, а титульный автор «Консенсуса экспертов» и 4 в списке рекомендованной литературы «Консенсуса».
Кукушкин:
«Лечебный алгоритм при хронической боли должен учитывать особенности клинической картины, быть простым, безопасным и эффективным. Лекарственные средства должны назначаться на длительный срок и приниматься строго по расписанию в индивидуальной дозировке.
Для эффективной терапии болевых синдромов используются средства, направленные:
1) на подавление синтеза и выделения медиаторов воспаления в поврежденных тканях;
2) ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;
3) активацию структур антиноцицептивной системы;
4) восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов;
5) устранение болезненного мышечного напряжения;
6) нормализацию психологического состояния пациента».
По п.1. Нестероидные противовоспалительные препараты. «Золотой стандарт». Под большим вопросом! Если для производителей фарм препаратов, то да, в прямом смысле «золотой». Если учитывать тот факт, что воспаление является неотъемлемой фазой процесса заживления, то использование НПВП может помешать, замедлить или даже предотвратить заживление в острой фазе заболевания. Соответственно, «растянуть» острый период и заложить фундамент для хронической боли.
По п.2. Кукушкин: «Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи разного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое может являться дополнительным источником боли».
Согласен, но с оговоркой. Как симптоматическое лечение да, но нужно делать поправку на непреодолимую тягу населения к пассивным методам лечения. Вместо устранения механизма активации ноцицепторов (патогенетическое лечение) предлагают регулярно «отуплять» чувствительность ноцицепторов местными анестетиками (симптоматическое лечение). А кто вообще сказал, что ноцицепторы это только «болевые» рецепторы и подобным методом «ограничения входа ноцицептивной импульсации» должно ограничиваться лечение?
По п.3. Кукушкин: «Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр медикаментозных средств, снижающих болевую чувствительность».
Вот тебе раз! Вот тебе и Нейроматрикс Мелзака! Антиноцицептивная система включается в работу при активации моторной коры головного мозга при физической нагрузке. Медикаментозные средства это, конечно, очень хорошо, но «пассивно» и не физиологично. «Размыть», «затушевать» боль, «спрятать» ее подальше, принудительно «отключить» сигнальную функцию и отправить пациента на работу добивать позвоночник? Как заботливо. Об этом чуть ниже по тексту.
По п.4. Кукушкин: «На сегодняшний день существуют фармакологические средства, способные оказывать модулирующее действие на процессы центральной сенситизации».
Ну, а кто спорит?
По п.5. Конечно же, миорелаксанты. На одного с мышечным спазмом, девять с мышцами позвоночника как «кисель». Что будем расслаблять в этом случае? Стойкую мышечную гипотонию будем превращать во что?