Всего за 339 руб. Купить полную версию
Винсент.
Хорошо. Где мы находимся? Что это за место?
Винсент э, да Винс.
Какой сегодня день?
Авинс Винс.
Хорошо. Посмотрите на мою руку. Теперь следите за моим большим пальцем.
С непальцем[6].
Гилберт, студент-медик, который проводил первичный осмотр, записал: «Осознает икс один»[7].
Один это что? спросил я у него позже.
Сам пациент, ответил он.
А тебе когда-нибудь попадался пациент, который бы себя не осознавал?
Вроде нет.
Конечно, нет. Так не бывает.
Фраза «Б и О икс три» означает «бодрствует, осознает себя, место и время». Некоторые люди добавляют четвертый уровень: «осознает ситуацию». Проблема в том, что все люди «осознают икс один», если, конечно, они не в истерике или не мертвы[8].
Винсент знал, кто он такой. Он достаточно хорошо соображал, чтобы считать себя остроумным.
Привела ли к этому проведенная в начале недели колоноскопия или, скорее, анестезия? Как по мне, это было просто совпадение. Большинство склонялось в пользу опухоли, кто-то высказался за инсульт, кто-то за эпилептический припадок, однако все их догадки были основаны на результатах МРТ. Я эти снимки видел и знал, что ответа на них нет. У жены же Винсента, сидевшей у изножья его кровати, он был.
У него с самого начала сильно болела голова, сказала она мне, и была высокая температура.
Ординаторы не упомянули об этом, хотя это было очень важно.
Как насчет вируса? предположил я. Думаю, что, скорее всего, это инфекция.
Герпетический энцефалит такова была моя догадка. Он объяснял и головную боль, и небольшой жар, чего нельзя было списать ни на опухоль, ни на инсульт.
Забудьте пока про снимки, сказал я Ханне. Когда на них нет ничего очевидного, они могут только отвлечь. Ориентируйтесь на то, что расскажет пациент и что вы увидите во время осмотра.
Мы назначили ему ацикловир, противовирусное лекарство, и вскоре ему стало лучше. Через пять дней Винса выписали, он снова нормально разговаривал и, к лучшему или нет, снова стал похож на себя прежнего.
Я только что столкнулся с вашим мистером Тальмой в лифтовом холле. Элиот, коллега, который, похоже, следит за моими пациентами гораздо тщательнее меня, поймал меня в коридоре. Когда я его окликнул, сказал он, он посмотрел на меня так, словно я попросил его внести залог за террориста. Парень поступил к нам просто лапочкой, а когда вы с ним закончили, стал мистером ворчуном. Больше никаких улыбок, никаких шуток. Что вы с ним сделали?
Мы его вылечили, ответил я. Судя по всему, это для него норма. Я сказал его жене, что, если он снова вздумает с ней любезничать, пусть немедленно привозит его обратно.
* * *
Было около половины десятого, когда из другой больницы в отделение поступил звонок по поводу Синди Сонг.
Слюна течет, как при бешенстве? Это был мой первый вопрос, он же оказался последним.
Да, как у собаки, последовал ответ.
Черт побери! воскликнул я. Да у нее тератома яичника. Лучше бы вам отправить ее к нам.
Это был быстрый диагноз, возможно ошибочный, но не было никакого вреда в том, чтобы поднять ставку с парой тузов в руках. Я довольно хорошо представлял, какими будут другие карты: провалы в памяти, мурашки по коже, учащенное сердцебиение и отсутствие случаев психоза в семье. Одно только слюнотечение было жирной подсказкой.
Тератома это необычная опухоль, содержащая клетки мозга, зубов, волос, кожи и костей. Большинство тератом безвредны, но они способны посеять хаос, вызвав энцефалит. Ее ни с чем не спутать: тератома яичника стимулирует выработку антител, вызывающих тот самый ансамбль симптомов, который мне описали по телефону.
Два часа спустя, когда ее привезли на каталке в отделение интенсивной терапии, Синди выглядела ужасно пульс сто тридцать пять, давление сто шестьдесят на девяносто. Она была мокрой от пота, изо рта текла слюна, а тело дрожало. Ее глаза были широко открыты, но она уже не реагировала на происходящее вокруг. Казалось, ее дрожащие конечности вот-вот забьются в конвульсиях. Жоэль, старший ординатор отделения интенсивной терапии аналог Ханны на девятом этаже, сразу же провел интубацию.
Проведенный в другой больнице токсикологический анализ дал отрицательный результат, так что я позвонил в гинекологию, чтобы провести экстренное УЗИ таза Синди. Они решили, что я спятил. Более того, я настоял на том, чтобы они ввели зонд во влагалище, чтобы лучше рассмотреть яичники. Тератома яичника может вызвать потерю памяти, судороги и спутанность сознания то, что неврологи называют лимбическим энцефалитом или, иногда, синдромом Офелии (не в честь возлюбленной Гамлета, а в честь дочери невролога, описавшего подобное состояние). Психотические симптомы являются следствием действия аутоиммунных антител, которые присоединяются к рецептору в мозге, имитируя действие фенилциклидина (сокращенно PCP, та самая «ангельская пыль»). Когда этот рецептор оказался заблокированным в мозге Синди когда антитела достигли своей цели, все ее симптомы дали о себе знать. Она съехала с катушек.
Удалить яичник? спросил гинеколог.
Точно. Вы видите эту кисту на УЗИ? Не особо она доброкачественная.
Мне пришлось настаивать на том, в чем теперь не было никаких сомнений, на связи яичников с мозгом. Сначала: «Кто бы мог подумать?» Затем: «Вот те раз. И правда». В конечном счете мне удалось убедить и ординатора, и гинеколога, которым было спокойнее от осознания того факта, что Синди сможет иметь детей и с одним оставшимся яичником.
Это редчайший случай. Никто толком в этом не разбирается, но я сразу понимаю, в чем дело, когда вижу такого пациента. Или когда мне описывают его по телефону, потому что я коллекционирую подобные загадочные редкости. Если правильно сформулировать проблему, других вариантов особо не остается. Понадобилось немного уговоров, но в конечном счете ей все-таки удалили яичник. Через несколько часов она перестала потеть, пускать слюни, а ее давление стабилизировалось. Через несколько дней прошел и психоз.
* * *
Тем временем на десятом этаже Арвен Клири, наша фигуристка со множественными инсультами, забралась в кроличью нору глубже, чем все остальные пациенты в отделении, и я не был уверен, сможем ли мы ее оттуда вытащить. Согласно медкарте, женщина перенесла три отдельных инсульта, не считая расслоения позвоночной артерии после посещения мануального терапевта, следы которых было отчетливо видно на МРТ-снимках. По ангиограмме был сделан вывод, что у нее васкулит, воспаление кровеносных сосудов. Согласно ее пульмонологу субплевральное поражение левого легкого. Согласно гематологу пониженный уровень тромбоцитов. Согласно социальному работнику, «пациентка справлялась со своей ситуацией с помощью юмора». И так далее тридцать страниц записей от более чем двух десятков врачей, которые осматривали ее в течение последних двух месяцев: слишком много не связанных между собой диагнозов и мнений слишком большого числа специалистов, из которых никак не складывалась полная клиническая картина. Вся информация в медицинской карте была по большей части бесполезной.
Арвен находилась в тяжелом состоянии, практически ничего не видела в правой половине поля зрения, а теперь к списку симптомов еще добавилась и афазия[9].
Больше всего меня беспокоило то, что никакого когнитивного резерва у нее не осталось и любой микроинсульт мог привести к катастрофе. Я был убежден, что следующий раз станет для нее последним.
Я не вижу здесь никакого васкулита, сказал я Ханне. Низкий уровень тромбоцитов, который, как правило, защищает от тромбообразования и инсульта, был очередным отвлекающим фактором. Я считаю, что нужно начать все с нуля. Мы что-то упустили. У нас новые ординаторы, так что давайте сделаем вид, что мы видим ее впервые и ничего о ней не знаем, чтобы заполнить все пробелы. Я думаю, что у всех этих эмболов один и тот же источник. Все на это указывает. Там явно какая-то проблема выше по течению, из-за которой в сосуды мозга попадает всякий мусор, и мы просто пока еще ее не обнаружили. Если бы мне сказали, что у нее миксома, я бы нисколько не удивился.