Спорный вопрос 5: предположение о том, что использование диагностического теста в исследованиях неверно истолковывается как одобрение его использования в современной клинической практике.
Важно различать между диагностическими тестами, созданными чтобы лучше понять боль в пояснице, и изучением возможности использования тестов в клинической практике с целью улучшения исходов лечения для пациентов.
В настоящее время нет доказательств того, что применение визуальных методов исследования улучшает результаты лечения у пациентов с болью в пояснице на этапе первичной медицинской помощи, но это не означает, что не должны проводиться исследования для лучшего понимания патологии, выявленной на изображениях, у пациентов при болях в спине при первичном обращении.
В Европейских руководствах подчеркивается, что «не существует каких-либо доказательств связи между дегенеративными признаками в острой стадии и переходом в хронические симптомы».
Это подчеркивает ограниченность нашей базы знаний, а именно отсутствие исследований, изучающих патологию, выявленную на изображениях, предсказывающую дальнейшее течение боли в пояснице, в том числе восстановление при текущем эпизоде и вероятность рецидивов. Отказаться от визуальных методов исследования в клинических группах, которые направлены на улучшение понимания источника и причины боли в пояснице, только потому, что визуальные методы в настоящее время не рекомендуется, означает не уловить сути данного направления исследований.
Спорный вопрос 6: забыли БИО в биопсихосоциальном.
Широко признано, что боль в пояснице это биопсихосоциальное патологическое состояние. Мы обеспокоены тем, что текущие исследования забыли о биологической составляющей. В качестве примера имеются систематические обзоры психосоциальных прогностических факторов развития хронической боли после эпизода боли в пояснице. Однако, насколько нам известно, отсутствуют качественные исследования, изучающие биологический компонент в качестве прогностического фактора хронизации заболевания.
Эта ситуация выглядит явно несбалансированной, тем более что существуют убедительные доказательства того, что хоть психосоциальные факторы и играют роль, но они объясняют лишь небольшую часть прогноза или течения боли в нижней части спины.
Если мы считаем, что боль в пояснице это биопсихосоциальное патологическое состояние, то нам нужно исследовать все компоненты и взаимодействие между ними, ожидая, что каждый компонент имеет разную степень важности у разных пациентов» (конец цитаты).
Я думаю, что комментарии излишни. Всем и так все понятно. Все научные исследования, которые могут повлиять на статускво фармакологической концепции «Неспецифической боли в спине», игнорируются или же их результаты искажаются до неузнаваемости (как будет показано в примере с интервенционными методами лечения).
Приведу научный диспут, который возник между R. Deyo, одним из столпов концепции «неспецифической боли» и врачами Irwin Abraham и Killackey- Jones.
Мнение Abraham (2016):
«Эти концепции (идиопатическая боль в нижней части спины и неспецифическая боль в нижней части спины), которые являются основой текущего национального консенсуса по диагностике и лечению боли в нижней части спины, были приняты как истина без попыток повторного проведения эксперимента или критического анализа.
Миф начал свою жизнь с работы Dillane, Fry в 1969 году, который предположил, что 75% боли в нижней части спины у взрослых не может быть идентифицирована. Концепция 75% боли в спине как неспецифической боли вошла во всю медицинскую литературу, как будто это факт.
В 1982 году Kelsey сослался на Dillane и Rowe и сделал вывод, что причина боли в нижней части спины неизвестна, несмотря на множество отличительных признаков для идиопатической боли, включая перенапряжение (мышц) нижней части спины, люмбаго, механическую боль.
White отметил, что при идиопатической боли в спине, «клинически пациент имеет органическое заболевание, но, хотя мы и используем лучшие доступные медицинские процедуры, мы не способны определить причину боли».
Deyo и другие также ссылаются на White, когда в 1992 году пришли к заключению, что 85% пациентам невозможно поставить точный диагноз.
Deyo сам является автором многих статей, цитируемых как авторитетный источник информации для концепции неспецифических болей.
Руководство* для клиницистов предоставляет алгоритмы, основанные на концепции Deyo, что категории БНЧС нуждаются в пристальном диагностическом внимании. Эти алгоритмы классифицируют острую боль в нижней части спины на одну из трех категорий: 1) потенциально серьезная спинальная патология, 2) ишиас, идентифицируемый как «красные» знаки и симптомы, и 3) неспецифическая боль.
Выводы Abraham:
«Обоснованность неспецифической или идиопатической боли в нижней части спины, по-видимому, исторический миф.
Последствия очевидны, если мы будем игнорировать возможный конкретный диагноз. Руководства, которые позволяют месяцы пассивного ожидания улучшения для большинства пациентов, противоречат здравому смыслу и интересам пациента и доктора, которые хотят знать причину, вызывающую боль. Лечение не может быть применено рационально, когда мы не можем объективно определить какую модальность целесообразно применить для лечения каждой подгруппы боли в нижней части спины.
Наш текущий недостаток точности (в постановке диагноза) и аккуратности означает, что мы нуждаемся в больших исследованиях и научных изысканиях. В заключение, исследования в безвыходном положении, когда мы не можем обеспечить подходящую гомогенную группу для изучения. Использование гетерогенных составов (выборок) нарушает базовые принципы статистики и искажает глубоко осмысленный анализ лечения.
Допустить, что большинство или вся острая боль в спине одинакова, без веских и обоснованных доказательств, фактически опровергнет адекватность этих исследований, делая любые выводы бесполезными». (Irwin Abraham (2016) The myth of nonspecific low back pain, International Musculoskeletal Medicine, 38:1, 11,)
Ответные аргументы Deyo:
«Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones и я дискутируем о разных, но взаимосвязанных противоречиях.
Я сфокусирован на использовании визуальных методов исследования боли в спине, в то время как Доктор Abraham и Мисс Killackey-Jones сфокусированы на таксономии [группировка в системы/ подсистемы по классам] заболеваний нижней части спины. Вероятно, не так как Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, я не верю, что кто-либо задастся целью создать или определить категории неспецифической боли в спине, или продвигать эти идеи.
Так сложилось по умолчанию вследствие безуспешности определения анатомических или физиологических изменений, которые могли бы ясно объяснить симптомы. Вероятно, никто не доволен неспецифической категорией, и все надеются, что специфические диагнозы будут отдифференцированы от этой аморфной группы.
Неудача предыдущей таксономии достигнуть консенсуса говорит о том, что мы должны пройти этот путь. Группирование пациентов по клиническим выявленным патологиям, как предлагают Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, представляется совершенно разумным, и может быть клинически полезно. Проблема синдромного подхода состоит в том, что у большинства пациентов мы не можем продемонстрировать патологических отклонений. Многие из этих синдромов невоспроизводимы». к.ц.