«Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом получена информация о наличии изменений, например, грыж межпозвоночных дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те пациенты, которым не проводили инструментальных обследований».
(Парфенов В. А., Герасимова О. Н. Причины, диагноз и лечение неспецифической люмбалгии: мифы и реальность //Медицинский совет. 2017. . 10. С. 5458).
Требования к ведению лечения:
Если врач диагностирует острую неспецифическую (скелетно-мышечную) поясничную боль, следует в простой форме рассказать пациенту о хорошем прогнозе, отсутствии необходимости в проведении рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Важно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, необходимости сохранения активного образа жизни, социальной, профессиональной и бытовой деятельности. Для уменьшения боли можно использовать НПВП и миорелаксанты.
Если у пациента не наблюдается облегчения боли в спине при адекватном лечении в течение 48 нед. необходимо повторное обследование для исключения специфической причины заболевания. Если не обнаружено данных, указывающих на специфическую причину БНЧС, для уточнения прогноза заболевания у пациентов с частыми обострениями, хронической болью большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, или «желтых флажков».
Выявление у пациента нескольких факторов риска хронического течения боли указывает на плохой прогноз и целесообразность направления в специализированный центр для комплексного (мультидисциплинарного) обследования и лечения.
В таких центрах психологи, психиатры или неврологи, имеющие подготовку по психологии, оценивают эмоциональное состояние, психологический статус пациента, при этом могут быть выявлены депрессия, «болевой тип личности», рентное отношение к болезни, что потребует особых методов лечения. В лечении пациентов с хроническим течением боли или высоким риском хронизации боли участвуют физиотерапевты (специалисты по лечебной физкультуре, профилактике повторных обострений вследствие неадекватных физических и статических нагрузок), психологи, неврологи, психиатры и др.
Для профилактики повторных обострений большое значение имеют:
1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения;
2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.);
3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.
Авторы руководства объясняют: «Хронизации боли в спине способствуют длительный постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, болевой тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация симптомов или рентное отношение к болезни».
«Обратная сторона медали» или что не так с данной концепцией.
В Консенсусе представлена фармакологическая версия концепции «неспецифической боли в спине», и в том виде, в котором ее настойчиво предлагают (более точно навязывают), не может быть принята полностью и безоговорочно к практическому применению. Российская версия является аналогом концепции, изложенной в американских руководствах по лечению боли в спине, которая подвергается критике по многим существенным положениям.
На что стоит обратить внимание:
Перечислю спорные положения, вокруг которых регулярно разгораются дебаты:
эпидемиологические данные по переходу острой боли в хроническую;
данная концепция строится на психосоциальной модели Waddell;
отсутствует необходимость устанавливать истинный источник боли, что поддерживается большинством специалистов;
психосоциальные факторы играют основную роль в хронизации процесса;
остеохондроз позвоночника естественный процесс старения, который не вызывает клинических проявлений (рассматривается в отдельной главе).
Рассмотрим оспариваемые положения:
Эпидемиологические данные по переходу острой боли в хроническую. Можно ли говорить о благоприятном исходе?
Заявленные данные в Консенсусе: «У подавляющего большинства пациентов неспецифическая боль в спине проходит в течение нескольких дней или недель, однако в 210% случаев она принимает хроническое течение».
Данное утверждение оспаривается другими авторами, что признают и сами заявители:
«В большинстве случаев острая неспецифическая (скелетно-мышечная) ПБ имеет благоприятный прогноз, ее интенсивность значимо уменьшается в течение 13 нед., полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев до 6 нед). После первого эпизода острой ПБ у трети пациентов она повторяется в течение года. У 40% пациентов с острой ПБ происходит хронизация болевого синдрома».
«Согласно эпидемиологическим данным, 18,3% населения при опросе отмечают, что боль в спине беспокоит их в настоящее время, 30,8% сообщают, что испытывали боль в спине в течение последнего месяца, 38,9% в течение последнего года [Hoy D. et al., 2010].
Повторные обострения развиваются в 2480% случаев, пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота обострений остается высокой до 6065 лет, затем постепенно снижается [Hoy D. et al., 2010].
У большинства пациентов боль в пояснично-крестцовой области регрессирует в течение 13 мес, однако среди пациентов, перенесших острую боль, 6080% в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт, а среди тех, кто имел в связи с болью нетрудоспособность, 40% отмечают повторные эпизоды боли с нетрудоспособностью [Hestbaek L. et al., 2003].
БНЧС одна из наиболее частых причин инвалидизации населения; по длительности инвалидизация, связанная с болью в спине, составляет 10% от всех лет инвалидизации, вызванных различными заболеваниями [Vos T. et al., 2010]. Данные цитаты взяты из работы Парфенова «Боль в спине: мифы и реальность».
Сразу возникает логичный вопрос:
Книга Парфенова и Исайкина вышла в 2016 году, а Консенсус в 2017. Куда исчезла статистика по хронизации боли? Почему вспомнили только данные R. Chou? Или Парфенов с Исайкиным «забыли» что писали в собственной книге? Конечно, не забыли. Данная статистика снова повторяется в книге авторов «Боли в поясничной области» за 2018 год.
Обратимся к другому источнику.
Подчуфарова, Яхно (2013): «Данные обращаемости к врачам общей практики свидетельствуют о том, что за 2 недели примерно 90% пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области выздоравливают. (J. Coste и др., 1994). В целом эти сведения справедливы, но они недостаточно подкреплены последующими длительными наблюдениями за больными. В упомянутое исследование были включены пациенты с болью в спине, продолжающейся до двух недель, а наблюдение продолжалось не больше месяца (N. Bogduk, B. McGuirk, 2002). Результаты других исследований указывают на меньшую частоту выздоровления в указанный срок от 28 до 62% (J.B. Dillane. и др., 1966; A. Chavannes и др., 1986). В противовес мнению о хорошем прогнозе боли в спине M. Van Korff и др. (1993), основываясь на данных предыдущих исследований, указывают на менее благоприятный прогноз: до 40% пациентов после острого эпизода продолжают испытывать боль в поясничной области 6 месяцев, а 62% пациентов отмечают повторные обострения в течение ближайшего года. (Боль в спине/Е. В. Подчуфарова, Н.Н.Яхно. М: ГЭОТАР Медиа, 2013. 368 с.)
Там же: «По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,456,7% (Шмидт И. Р. 199 Киселев Д. С. и др.2002)». (Боль в спине/Е. В. Подчуфарова, Н.Н.Яхно. М: ГЭОТАР Медиа, 2013. 368 с.)