лейкоцитов (не более 15 в поле зрения);
эпителиальных клеток (в норме в небольшом количестве), при аэробном вагините большое количество;
флору влагалища (в норме бациллярная);
патологической микрофлоры (трихомонады, гонококки, грибы);
ключевых клеток;
слизи (секретизируется железами цервикального канала, избыток его признак острого или хронического цервицита).
Накануне мазка следует:
за 2-3 дня исключить применение любых вагинальных свечей;
за 2-3 дня ограничить половые контакты;
за сутки до анализа не принимать ванну (только душ);
в день посещения врача произвести санитарный туалет половых органов с водой.
Берём посев из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору, в случае выявления условно-патогенной микрофлоры определяем чувствительность к антибиотикам, назначаем антибиотикотерапию (при степени более 10
4
Проводим забор отделяемого цервикального канала для ПЦР-диагностики заболеваний, передаваемых половым путем: хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса и вируса герпеса.
При положительных результатах ПЦР-диагностики необходимо количественное определение этих микроорганизмов, и при содержании в материале этих микроорганизмов в количестве более 10
4
На практике же встречаемся с назначением больших доз антибиотиков при выявлении только качественных показателей. Хотя многие из них в количествах менее 10
4
Таким образом, в результате этих исследований мы будем иметь полную картину микробиоты влагалища, которой в настоящее время придаётся большое значение.
5.3. Общее обследование
Обследуем пациенток на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, помним, что у пациенток с невынашиванием беременности могут быть ложноположительные реакции RW, что может указывать на АФС. Обследование на ВИЧ обязательно, так как в настоящее время в России около миллиона женщин в возрасте от 30 до 44 лет являются ВИЧ-инфицированными, а это активная группа людей, у которых возможна беременность.
Определяем группу и резус крови, при отрицательном резусе крови определяем титр антител; если пациентка резус-отрицательная и не знает резус крови супруга, то необходимо определить его. Наличие титра антител может указать, что была гемолитическая болезнь плода, которая и привела к невынашиванию беременности. Помним, что у первобеременных женщин и у наркоманок титр антител может быть при переливании ранее резус-положительной крови.
Забирают кровь для анализов в основном натощак. Последний приём пищи должен быть не позднее 8 часов до сдачи анализа. Накануне исключают стресс, перенапряжение, не стоит принимать жирную, сладкую, острую пищу.
Общий анализ крови включает в себя: концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
В общем анализе крови обращаем внимание на гемоглобин. Норма гемоглобина 120-140 г/л, ниже этого уровня это анемия. В мире 38% людей имеют анемию, и каждая третья женщина заканчивает беременность, имея анемию. В норме гемоглобин у беременных женщин в первом триместре равен или больше 110 г/л, во втором триместре равен или больше 105 г/л, и в третьем триместре равен или больше 105 г/л.
Но и при нормальном уровне гемоглобина может быть скрытая форма дефицита железа. Это может быть у женщин с высоким паритетом, ожирением, низким социальным статусом, имеющих беременность и лактацию последние три года, чрезмерно менструирующих (более 100 мл за менструацию), имеющих гинекологические заболевания (фибромиома, полип эндометрия), имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта и почек, использующих диету с низким содержанием животных белков, так как железо поступает в организм с продуктами животного происхождения (это веганы, вегетарианцы).
У этого контингента женщин необходимо определить уровень ферритина показателя запаса железа в организме. В норме он составляет 30 мкг/л. При снижении уровня ферритина необходима консультация гематолога и лечение, а зачатие необходимо отложить до нормальных показателей ферритина. В некоторых странах, например в Финляндии, у беременных уровень анемии выявляют по определению уровня ферритина: более 60 мкг/л лечить не надо, от 20 мкг/л до 60мкг/л лечить с 20 недель беременности, снижение менее 20 мкг/л со второго триместра, а менее 15 мкг/л незамедлительно.
В общем анализе крови обращаем внимание на количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови (норма от 2×10
9
9
9
9
Важно определение тромбоцитов (норма тромбоцитов 150-400х10
9
9
9
Тромбоцитопения может быть признаком антифосфолипидного синдрома, а тромбоцитоз (повышение уровня тромбоцитов более 400х10
9
Определение тромбоцитов необходимо при контроле лечения непрямыми антикоагулянтамы, в этом случае тромбоциты определяются 1 раз в две недели.
Общий анализ мочи: перед тем, как собрать мочу, нужно напомнить пациентке, что нужно провести тщательный туалет мочеполовых органов, чтобы исключить попадание в жидкость сторонних загрязнений. Анализ доставить не позднее 2х часов после забора пробы.
Считается, что инфекция мочевых путей может быть даже более опасна для плода, чем инфекция женских половых органов.
В общем анализе мочи смотрим лейкоциты (норма лейкоцитов менее 5 в п/зрения), белок, эритроциты, цилиндры и бактерии.
Если есть патология или указания на хроническую инфекцию мочевых путей, берём посевы мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам, посевы мочи берутся трижды, через один день.
В посевах мочи основным возбудителем инфекции мочевых путей является E.colli, на её долю приходится 75% случаев инфекции мочевых путей, далее идут другие энтеробактерии Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp, Staphylococcus sapr, при степени бактериурии более 10
4
Кроме этого, исследуется моча по методу Нечипоренко (в норме лейкоциты 2500 клеток/мл, эритроциты 1000 клеток/мл).
Для постановки диагноза также необходимо исследование биохимического анализа крови (глюкоза, билирубин, Асат, Алат, общий белок, креатинин, мочевина), при отклонении от нормы в этих анализах необходима консультация профильного специалиста.
У женщин с ожирением, или имеющих роды с большим весом плода, необходимо провести исследование глюкозотолерантного теста с нагрузкой глюкозой для определения скрытого сахарного диабета.
5.4. Гормональное обследование
Целью гормонального обследования является выявление, а затем коррекция нарушений функций эндокринных органов.
Всем нам со студенческих лет, известна таблица регуляции менструального цикла.
Вспомним: высшим центром регуляции менструального цикла является кора головного мозга, которая осуществляет контроль над гипоталамо-гипофизарной системой, посредством нейромедиаторов, то есть передатчиков нервных импульсов на нейросекреторные ядра гипоталамуса.
Гипоталамус небольшой участок головного мозга, в котором имеются специальные центры секреции рилизинг-гормонов, которые вызывают секрецию гормонов передней доли гипофиза, железы, расположенной в основании головного мозга и вырабатывающей гормоны ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), пролактин (ПР), тиреотропный гормон (ТТГ).
В течение менструального цикла, под влиянием этих гормонов, в яичниках происходит рост и созревание фолликулов, выработка эстрогенов (первая фаза фолликулиновая), овуляция, образование и функционирование желтого тела, выработка прогестерона (вторая фаза лютеиновая).