Для простоты восприятия сгруппируем проявления СРК в логические блоки:
Как мы видим, проявления СРК ветвятся на несколько различных синдромов, в том числе разнонаправленных. Ведь синдром запора и синдром диареи это не одно и то же. А еще есть синдром диспепсии (несварения), синдром метеоризма (повышенного газообразования), болевой синдром, синдром астенизации (повышенной утомляемости), тревожный и депрессивный синдромы и другие, им подобные.
Синдромы в синдроме, из-за чего процесс поиска причины СРК превращается в увлекательное расследование, ничем не хуже детективного. Может получиться так, что функциональное, на первый взгляд, кишечное расстройство со временем оказывается каким-либо серьезным заболеванием. Онкологией, например. Ранее не диагностированной вследствие своей начальной стадии, из-за недостаточно углубленной диагностики и недооценки факторов риска, либо по не медицинским причинам (слабая диагностическая база, недостаток мотивации, человеческий фактор, в конце концов).
Как мы легко заметим, симптомы и критерии диагностики СРК весьма размыты, а некоторые из них не имеют видимого отношения к работе желудочно-кишечного тракта. Наличие всего комплекса основных либо сопутствующих симптомов не является обязательным, что также осложняет процесс диагностического поиска.
Для удобства восприятия разделим все проявления СРК и ассоциированные с ним факторы на две главные ветви, согласно ведущим проявлениям:
Большая таблица вышла! Но не стоит пугаться, в следующей главе переходим к возможности «срезать угол» в диагностике путем экспресс-признаков, указывающих на вероятное наличие другого самостоятельного заболевания.
Глава 3: А если это болезнь?
Вероятность наличия серьезного заболевания значительно увеличивается, если есть хотя бы один из этих признаков опасности («красных флагов»):
1) Диарея не проходит в течение 4х недель.
2) Диарея с примесью крови.
3) Непреднамеренная потеря веса.
4) Диарея в ночные часы.
5) Малое отделение мочи.
6) Лихорадка.
7) Выезд за границу.
8) Прием пищи вне дома.
9) Сильная боль в животе.
Остановимся на каждом из этих пунктов подробнее:
I) Диарея не проходит в течение 4х недель.
Почему выбрано именно четыре недели? За этот срок большинство кишечных инфекций пройдут сами собой, даже без антибактериальной терапии. Вирусные быстрее, обычно за неделю. Бактериальные чуть медленнее, за две-три.
Есть исключения. При вирусном гепатите А симптомы могут затягиваться и на более длительный срок. Сложности в диагностике возникают при нетяжелых формах этого заболевания, когда есть нарушения стула, но нет желтухи.
Одноклеточные микроскопические паразиты (простейшие) лямблии, криптоспоридии, амебы и тому подобные также обладают лучшей устойчивостью к воздействию защитных сил организма. В связи с чем диарея и при этих заболеваниях может растягиваться на срок более одного месяца.
Отдельной группой стоят вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и кишечные гельминты (глисты), с ними человеческий организм не может справиться самостоятельно. Заражение ими часто ведет к длительным, вялотекущим и стертым симптомам, с основными проявлениями в виде полужидкого или кашицеобразного стула.
Если с гельминтами все более-менее понятно (проживая в кишечнике, они вызывают его прямое повреждение), то с ВИЧ дело обстоит более интересно. Развитие длительно протекающей диареи в случае заражения вирусом иммунодефицита обусловлено двумя факторами:
нарушением всасывания пищи из-за атрофии ворсинок тонкого кишечника (прямое повреждение их вирусом ВИЧ),
повышенной уязвимостью кишечника к другим инфекционным агентам (подавление активности иммунной системы в результате атаки на нее вирусом).
Для исключения заболеваний инфекционной группы обязательным является исследование стула на наличие в нем возбудителей инфекций и оценка состояния печени (при ряде инфекций происходит сочетанное поражение печени и кишечника). При необходимости определение в крови антител к предполагаемым патогенам, либо поиск в ней их непосредственных компонентов-антигенов (специфических молекул-маркеров, характерных для того или иного микроорганизма).
II) Диарея с примесью крови.
Очень серьезным признаком является наличие крови в стуле, вне зависимости от ее количества. По внешнему виду каловых масс можно определить даже источник кровотечения.
Наличие неизмененной (алой) крови вперемешку с каловыми массами указывает на кровотечение из верхних и средних отделов толстого кишечника, там еще нет сформированного стула. Если же неизмененная кровь расположена на поверхности каловых масс источник кровотечения находится в его конечной части, в прямой и сигмовидной кишке.
Далеко не всегда заподозрить наличие крови бывает просто, особенно человеку, не имеющему базового медицинского образования. Если источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке и начальных отделах тонкого кишечника), кровь успевает измениться под действием соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Алой крови в каловых массах мы уже не увидим, вместо этого испражнения приобретают черную окраску, полужидкую консистенцию и неприятный запах («дегтеобразный стул»). В норме стул черного цвета бывает редко (при приеме некоторых видов пищи, активированного угля, препаратов железа и препаратов висмута), поэтому изменение цвета стула будет одним из основных факторов, позволяющих заподозрить желудочно-кишечное кровотечение. В последнем случае почернение стула происходит из-за пигментного вещества гемина, образующегося при воздействии соляной кислоты на гемоглобин, содержащийся в эритроцитах.
Чтобы окрасить стул в черный цвет достаточно всего лишь 50 мл крови, попавшей в кишечник. Для появления дегтеобразного стула (мелены) объем кровопотери должен быть больше 100-200 мл.
Важное замечание: появление жидкого стула с примесью крови всегда означает повреждение стенки желудочно-кишечного тракта (либо его слизистой оболочки) с высоким риском развития осложнений из-за того, что кровотечение может повториться или усилиться в любой момент времени.
Основными причинами появления кровянистой диареи с кровью алого цвета будут: тяжелые инфекции кишечника с формированием язв (например дизентерия), воспалительные болезни кишечника (атака кишечника собственной иммунной системой) и ишемический колит (повреждение кишечника в результате тромбоза питающих его кровеносных сосудов). Из-за выраженного повреждения кишечной стенки, кроме кровянистого стула здесь будут и другие «красные флаги», такие как боль в животе или лихорадка.
Причинами мелены (дегтеобразного стула, обусловленного кровотечениями из верхних отделов ЖКТ) будут язвы и онкозаболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (разъедание кровеносных сосудов), а также расширение вен пищевода и желудка на фоне цирроза печени (с застоем в них венозной крови).
Наличие крови в каловых массах, даже в минимальном ее количестве, всегда требует дообследования на предмет наличия опухоли желудка или кишечника. На ранних стадиях онкологического процесса у человека может не быть других симптомов, однако выявление онкозаболеваний именно на ранней стадии является критически важным для успешности последующего лечения.
III) Непреднамеренная потеря веса.