Теория принятия решений рассматривает выбор в фокусе трех дополняющих друг друга точек зрения. Одной из них является логический или нормативный анализ, определяющий выбор, который мы сделали бы, если бы были полностью информированы, если бы наше поведение совпадало с нашими моральными ценностями, если бы мы следовали правилам, каким бы сложным ни был наш выбор. Конечно, слишком много «если». Вторая отправная позиция в теории принятия решений это описательное изучение неизбежно несовершенных способов, к которым прибегают люди, делающие выбор. Третья точка зрения предусматривает предписания для вмешательств с целью преодоления разрыва между нормативным идеалом и реальностью. Таким образом, теория принятия решений ставит вопросы, которые задают себе люди, принимающие решения: в чем заключается проблема? Насколько она серьезна и как ее разрешить?
Мы начинаем изучение рисков с анализа трех совершенно разных ситуаций, фокусируясь на людях, которые вынуждены принимать решения, и помня об обществе, которое формирует их выбор.
Рождение недоношенных детей
Казалось бы, нормально протекающая беременность иногда прерывается на 23-й или 25-й неделе, ставя родителей перед выбором: прибегнуть к паллиативному лечению или к интенсивной терапии для новорожденного. Родители, выбирающие паллиативную помощь, знают, что их ребенок умрет, но что он, получая лечение, проживет свою короткую жизнь, насколько это возможно, спокойно и без боли. Родители, выбирающие интенсивную терапию, понимают, что их ребенок может умереть или выжить, но с нарушениями развития. Такого рода решения, которые предлагает современная медицина, являются одними из самых трудных.
Однако некоторые родители не видят вообще никакого решения. Их выбор продиктован верой или индивидуальной философией. Некоторые из них делают все возможное, чтобы спасти жизнь ребенку, прибегают к интенсивной терапии, которую считают единственным вариантом. Для других таковым является паллиативная помощь без интенсивного вмешательства.
Родители в поисках решения должны сравнивать варианты. При паллиативном подходе смерть неизбежна, но другие исходы выбора неочевидны. Например, хотя контроль над болью хорошо изучен, существует вероятность того, что младенец будет страдать. Присутствует также неопределенность в отношении того, как сами родители будут жить со своим выбором. Даже если благополучие родителей, которые выбирают паллиативную помощь, подтверждается на основе проведенных обширных исследований, трудно быть уверенным в реакции родителей в каждом конкретном случае. Таким образом, исходы при паллиативной помощи нельзя считать определенными, даже если очевидный результат такого рода лечения не вызывает сомнений.
Существуют статистические данные о возможных результатах использования интенсивной терапии. Таблица 1 иллюстрирует те из них, которые предложены на общедоступном веб-сайте. В таблице представлено раскрывающееся меню для пяти факторов риска, таких, например, как гестационный возраст плода и вес при рождении. В первой строке указана вероятность выживания младенца (в этом примере 62 %). В следующих двух строках указана вероятность выживания без тяжелой инвалидности (44 %) и без инвалидности от средней формы до тяжелой (27 %). Последние три строки дополнительно показывают вероятности смерти и инвалидности. Это мрачная статистика, но она не настолько трагична, чтобы исключить интенсивную терапию из предложения услуг, оказываемых пациентам в случаях, подобных описанному выше.
В правом столбце табл. 1 приведены те же статистические данные для детей, которые получают искусственную вентиляцию легких в рамках интенсивной терапии. Эти дети выживают немного лучше, чем все остальные дети (левая колонка). Однако трудно себе представить, что этого небольшого различия достаточно, чтобы родители перешли от паллиативного к интенсивному уходу после того, как им скажут: «Ваш ребенок получит искусственную вентиляцию легких, что увеличит вероятность его выживания с 62 до 64 %». Если бы нормативный анализ принятия решения показал, что эта информация не имеет практического значения, тогда второй столбец можно было бы исключить, как ненужный «шум». Без проведения подобного анализа благонамеренные эксперты (из лучших побуждений) могут утопить свою аудиторию в бессмысленных фактах.
Как только родители узнают о сути рисков, многие из них начинают понимать, что самая большая неопределенность заключается в них самих, в их размышлениях о том, чего они хотят, сталкиваясь с подобным мучительным выбором. Разве 27 % шансов на здоровую жизнь перевешивают 56 % шансов на смерть или глубокое расстройство здоровья? Должно ли иметь значение их собственное благополучие? Должно ли иметь значение благополучие братьев и сестер? Следует ли учитывать мнения и опыт других родителей? Если родители бьются над разрешением подобных вопросов, то, по сути, они не знают, чего хотят.
ТАБЛИЦА 1. Вероятности основных исходов для крайне недоношенных детей, получающих интенсивную терапию, с учетом пяти факторов риска (гестационный возраст, масса тела при рождении, пол, одиночное рождение, прием кортикостероидов матерью)
В таких ситуациях люди порой тщетно ищут некий критический факт, который подскажет им, что делать. Если этот поиск не удается, они могут обратиться за советом. Когда врачи предлагают тот или иной вариант, родителям приходится оценивать его релевантность. Говорят ли врачи о том, как, по их мнению, они поступили бы сами, если бы столкнулись с подобным выбором в своей жизни, или врачи говорят о том, что, по их мнению, надлежит сделать родителям, которые полностью осознали ситуацию? Учитывают ли при этом врачи, насколько хорошо родители способны справиться с решением и его последствиями? Говорят ли врачи о том, что их работодатель хочет, чтобы они сказали?
Однозначный совет врачей вызывает подобные вопросы. Менее очевидное давление на родителей может быть скрыто за формой, в которой предлагаются решения. Например, вместо термина «паллиативная помощь» некоторые врачи используют синонимичный, но более мягкий вариант «комфортной помощи» термин, который вызывает другие ассоциации или апеллирует к иным социальным нормам. В табл. 1 представлены только статистические данные, возможно, предполагается, что именно статистика имеет значение, либо эксперты намеренно умалчивают об этической стороне вопроса, из уважения к пожеланиям родителей. Представление двух столбцов статистики показывает, что те или иные решения настолько близки, что разница в вероятности выживания может составлять лишь 2 %. Представление одной и той же информации с точки зрения хороших результатов (три верхних ряда) и плохих (три нижних ряда) может указывать на то, что родители должны рассматривать исходы с двух сторон позитивной и негативной.
Дескриптивный анализ может упорядочить подобные размышления путем определения того, как люди на самом деле реагируют на различные способы формирования выборов. Например, исследование, представляющее гипотетические решения, показало, что интенсивная терапия будет более привлекательной, если представить ее с точки зрения хороших результатов, а не плохих. В терминах теории принятия решений люди, которые не уверены в том, чего они хотят, «формулируют» свои предпочтения с той точки зрения, которая первой приходит в голову и которая может отличаться, в зависимости от того, как она формулируется в позитивных или негативных категориях. Трудно манипулировать людьми с четко определенными ценностями. Действительно, в этом исследовании категории не оказывали влияния на людей, которые описывали себя как минимум умеренно религиозными; они выбирали интенсивную терапию, однако с учетом вариантов.