За то, что с референсными интервалами все так сложно, мы будем называть их конем нашей шахматной партии. Потому что у коня сложный ход, буквой «Г», и его не сразу удается освоить начинающим игрокам в шахматы. Причем наш конь пока не определился, белый он или черный. То есть он помогает нам с вами бороться с королем-анемией или мешает?
Мешает – это когда референсы принимают за нормы и говорят, что раз результаты ферритина пациента укладываются в этот интервал, то никакого дефицита железа у него нет, что бы там ни говорили клинические рекомендации. Помогает, когда врач и пациент ориентируются на нормы, которые предлагают профессиональные ассоциации в своих рекомендациях. А значит, диагноз дефицита железа будет установлен вовремя. И это поможет нам победить короля-анемию.
Подведем итог:
• анемия – это всегда снижение уровня гемоглобина в крови, а оно не бывает скрытым, только явным;
• дефицит железа без анемии, он же латентный дефицит железа или скрытый дефицит железа, – существует;
• сывороточный ферритин – название анализа для определения уровня железосодержащего белка ферритина в крови, который является лучшим на сегодня тестом для диагностики дефицита железа;
• дефицит витамина В12 – вторая по распространенности причина анемии во всем мире, после дефицита железа;
• высокое содержание фолатов в крови может маскировать дефицит железа, ложно повышая его уровень в результатах анализов;
• референсные значения – это не нормы.
Мы познакомились с основными терминами, которые помогут нам говорить на одном языке. В конце этой книги вы найдете предметно-именной указатель, который подскажет, на какой странице искать описание каждого из этих и других терминов, если вы забудете, что они означают. Также мы расставили фигуры на воображаемой шахматной доске. Но прежде чем начать игру против белого короля-анемии, необходимо поставить правильный диагноз. Этим мы и займемся в следующей главе.
Глава 2.
Ищем следы дефицита железа в общем анализе крови
Знаете, какая самая большая проблема с дефицитом железа? У него нет специфических симптомов. То есть уникальных признаков или жалоб, которые не встречались бы при других болезнях и сразу делали бы диагноз очевидным для врача. У дефицита железа, выражаясь медицинским языком, нет типичной клинической картины.
Вот, например, с аппендицитом все проще. Большинству людей известно: если болит низ живота справа, нужно подозревать аппендицит. А каждый врач владеет навыком диагностировать типичную его форму буквально одной рукой.
С дефицитом железа не так. Вы же помните, почему мы назвали его черной королевой нашей шахматной партии? Как королева может перемещаться по доске практически в любом направлении и рубить фигуры в самых неожиданных местах, так дефицит железа может ударить по нервам, иммунитету, физической выносливости, красоте. Или даже замаскироваться под совершенно другую болезнь.
В 2019 году в Швейцарии служба медицинской статистики опросила одну тысячу женщин, которым в последние 2 года был установлен диагноз «дефицит железа». Исследователи спрашивали их о том, какие именно симптомы беспокоили женщин, когда они впервые обратились к врачу за помощью, какой диагноз им был установлен на основе этих симптомов, какое лечение они получали.
96% женщин с дефицитом железа жаловались на чувство постоянной усталости, 41% – на недостаток энергии. Это были самые частые симптомы дефицита железа, по данным того исследования. При этом 35% пациенток сообщили, что при первом обращении к врачу получили неверный диагноз на основе этих самых симптомов. Наиболее часто это были следующие диагнозы: депрессия, эмоциональное выгорание, тревожное расстройство, синдром хронической усталости. 46,8% женщин, которым установили неверный диагноз, лечили от этой несуществующей болезни некоторое время до того, как диагностировали дефицит железа. В том числе использовались фармакологические препараты, такие как антидепрессанты.
Остановимся на этом моменте. В благополучной с точки зрения медицины Швейцарии третья часть пациенток с дефицитом железа при первом обращении к врачу получают какой угодно диагноз, кроме дефицита железа. И почти половина из них лечатся от него ненужными лекарствами. Почему так происходит? Возможно, все дело в ловушках мышления.
Врач знает, что специфических симптомов у дефицита железа нет, и ему начинает казаться, что симптомы вообще можно не брать в расчет, а ориентироваться только на данные лабораторных анализов. Есть даже мнение, что анемия и дефицит железа – это лабораторный диагноз. То есть единственными проявлениями дефицита будут изменения в анализах. Я не разделяю это мнение. На мой взгляд, симптомы дефицита железа очень важно знать и помнить. Ведь именно симптомы становятся поводом для пациента обратиться к врачу. А для врача – назначить правильное обследование. Если ни врач, ни пациент не будут знать о том, что одной из самых частых причин хронической усталости и недостатка энергии у женщины является дефицит железа, то до нужных анализов дело так и не дойдет. Дефицит железа не будет диагностирован. Женщина продолжит страдать от его симптомов и получать ненужные лекарства.
Знать симптомы дефицита железа очень важно, чтобы поставить верный диагноз, поэтому мы уделим им особое внимание далее. Но и лабораторные исследования, безусловно, важны. Ведь чтобы понять, можно ли записать симптомы конкретного пациента на счет дефицита железа, нужно уметь найти его признаки в анализах. Давайте же начнем с самого простого и доступного из них.
3 главных признака дефицита железа
в общем анализе крови
Общий анализ крови (ОАК), или complete blood count (CBC) по-английски, – это мой самый любимый анализ. Расширенная вариация этого анализа называется клиническим анализом крови, но в рутинной практике его чаще всего тоже называют общим анализом крови.
В старые добрые времена существовал небольшой специальный бланк для общего анализа крови, который использовали во всех лабораториях страны. Именно туда лаборант своей теплой рукой вписывал цифру вашего гемоглобина, а также количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов – то есть трех основных видов клеток крови. Это был очень простой и понятный бланк.
Сегодня лабораторный бланк с результатами общего анализа крови может выглядеть пугающе. Поверьте, даже профессиональные гематологи порой нервничают, глядя на него. Иногда это большая таблица на листе формата А4 с десятком английских аббревиатур. Иногда длинный список из названий клеток крови и их разнообразных параметров. Не нужно бояться этого бланка. Он на нашей стороне. Ведь он содержит массу полезной информации. Давайте рассмотрим три главных признака дефицита железа, которые можно обнаружить в общем анализе крови.
Первый признак дефицита железа – снижение MCV
Каждый день в костном мозге, ярко-красной субстанции, расположенной внутри костей человеческого скелета, рождаются красные клетки крови – эритроциты. Задача этих клеток – перемещать по организму кислород, который мы вдыхаем с воздухом, и удалять из организма углекислый газ, который образуется в процессе обмена веществ. Эритроцит выполняет эту работу с помощью белка гемоглобина, который содержит в себе железо. Именно молекулы железа в гемоглобине присоединяют к себе молекулы кислорода в легких и отдают их тканям тела.
Эритроциты, как и все клетки крови, начинают свое развитие со стадии стволовой клетки-предшественницы. Это своеобразная бабушка эритроцитов. Сначала она просто делится, затем ее потомки дифференцируются, то есть выбирают себе специализацию.