Эти современные данные необходимо учитывать, принимая решение о лечении пациента, несмотря даже на то, что они не отражены пока ни в каких рекомендациях для России.
А если ферритин в норме, значит ли это,
что дефицита железа нет?
В большинстве случаев, чтобы подтвердить диагноз «дефицит железа», достаточно двух анализов. Первый из них мы подробно разобрали в предыдущей главе. Это общий анализ крови, который отвечает на принципиальный вопрос: есть у человека анемия или нет? Второй – анализ на сывороточный ферритин. Он отвечает на вопрос, есть ли у человека дефицит железа. И если ферритин ниже нормы, ниже 30 мкг/л, по данным большинства текущих рекомендаций для женщин и детей, то диагноз «дефицит железа» считается подтвержденным. Можно приступать к лечению. Однако нормальный и даже повышенный уровень ферритина не всегда означает, что дефицита железа нет.
Дело в том, что ферритин является белком, который использует иммунная система во время воспалительных реакций. Подробнее о механизме этой реакции мы поговорим в специальной главе про высокий ферритин. Сейчас я хочу заострить ваше внимание на тех ситуациях, когда воспаление может влиять на ферритин, временно повышая его, и маскировать таким образом дефицит железа.
Тест на воспалительный ферритин
Выберите все пункты, подходящие вашей ситуации:
1. острая вирусная или бактериальная инфекция в последние 3 недели перед исследованием уровня ферритина, во время или сразу после исследования;
2. хроническое воспалительное заболевание, например артрит;
3. аутоиммунная болезнь;
4. метаболический синдром как следствие избыточного веса;
5. состояние после травмы с разрывами тканей, крупными гематомами или переломом;
6. состояние после операции, когда процесс заживления послеоперационной раны еще не закончился;
7. первые 3 месяца после родов.
Во всех описанных выше ситуациях, если у пациента есть симптомы дефицита железа или он входит в группу риска по дефициту железа, необходимо дополнительное обследование, помимо анализа на сывороточный ферритин, чтобы убедиться, есть или нет дефицит железа у человека. Ведь все эти ситуации сопровождаются реакцией воспаления, то есть могут временно повышать уровень ферритина в крови.
К дополнительным тестам на дефицит железа
относятся следующие:
– коэффициент насыщения трансферрина – будет снижен менее 15% при дефиците железа;
– растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) – будут повышены более 3 мг/мл при дефиците железа;
– гепсидин – будет снижен при дефиците железа.
К сожалению, эти тесты не столь однозначны и эффективны, как сывороточный ферритин. Для того чтобы поставить диагноз дефицита железа с помощью этих дополнительных анализов, нужно оценивать их в комплексе с симптомами пациента и факторами риска дефицита у него. Наиболее интересными для практического применения являются растворимые рецепторы трансферрина (sTfR). Этот показатель будет повышен при дефиците железа. Однако он также бывает повышен у людей, чей костный мозг в данный момент активно производит на свет новые эритроциты. Так бывает, например, у пациентов с наследственными гемолитическими анемиями, такими как микросфероцитоз или талассемия, или у совершенно здоровых беременных женщин во второй половине беременности. Гепсидин тоже относится к интересным и современным способам диагностики дефицита железа. Однако он доступен не везде в России, и стоимость этого теста достаточно высокая для рутинной практики.
Почему тест на сывороточное железо нельзя
использовать для диагностики дефицита
В прежние времена, когда теста на ферритин не существовало и врачам было мало известно о том, как происходит обмен железа в организме, уровень сывороточного железа использовали для диагностики дефицита железа. Считалось, что, если сывороточное железо понижено, у человека дефицит железа. Потом был открыт ферритин и другие белки, участвующие в обмене железа. И стало понятно, что сывороточное железо не отражает картину запасов железа в организме. Вообще.
Сывороточное железо (Serum iron) уже давно не используют для диагностики дефицита железа нигде в мире. Ведь уровень сывороточного железа, то есть железа в крови, – это очень изменчивый параметр. Если ферритин – это кладовка с запасами продуктов, то сывороточное железо – это курьер, который привозит продукты из магазина на дом. Иногда вы заказываете недельный запас продуктов для всей семьи, а иногда только макароны и молоко, потому что именно они закончились.
Точно так же, если вы съедаете в течение дня много продуктов, богатых железом, его уровень в крови растет. Но если вы не едите продукты с железом несколько дней, уровень сывороточного железа падает.
Еще бывает так, что вы пьете витамины, содержащие железо или препараты для лечения анемии. В них очень много железа, которое хорошо усваивается. Тогда уровень сывороточного железа может вырасти так сильно, что оно будет выше нормы по данным анализа. Все это нормально. Так работает система всасывания железа.
Железо поступает в кишечник с пищей или лекарствами, затем оно всасывается в кровь и его уровень там растет, затем оно связывается транспортными белками, ферритином и трансферрином, и количество свободного железа в крови снова уменьшается. То есть уровень сывороточного железа падает, до тех пор, пока в организм не поступит новая порция железа с едой или лекарствами.
Что же показывает тест на сывороточное железо и зачем его продолжают делать? Во-первых, сывороточное железо подскажет, достаточно ли в рационе продуктов, богатых железом, или нет. Во-вторых, насколько хорошо вы усваиваете железо из пищи. В-третьих, эффективно ли всасывается препарат железа (таблетки, капсулы, сиропы или капли), который назначен для приема внутрь.
1. Если сывороточное железо понижено, это может значить две вещи. Либо в рационе у вас очень мало продуктов, богатых железом, либо кишечник по каким-то причинам плохо усваивает железо и из еды, и из лекарств.
2. Если уровень сывороточного железа повышен, это значит, что вы сейчас получаете много железа с пищей, добавками к пище или лекарствами от анемии. Или вы склонны генетически усваивать железо избыточно, даже при небольшом его количестве в рационе.
3. Если уровень сывороточного железа в норме, это значит, что железа в пище достаточно и вы его усваиваете хорошо.
Однако это вовсе не означает, что у вас нет дефицита железа.
Более того, чем ниже уровень ферритина, тем больше организм склонен усваивать каждую молекулу железа из пищи, ведь они у него в дефиците. Именно поэтому бывает так, что ферритин низкий, а сывороточное железо повышено. Это, кстати, хороший знак. Скорее всего, такой человек будет здорово усваивать железо из препаратов для приема внутрь, то есть будет быстро и эффективно лечиться.
Подчеркну, что повышение уровня железа в крови при приеме препаратов железа – это нормально. Так и должно быть. Железо при хорошем всасывании в кишечнике повышается уже через пару часов после того, как человек принял таблетку, содержащую железо. И снижается через несколько дней после отмены препаратов железа. Даже если сывороточное железо в период лечения значительно выше нормальных значений, продолжать лечение можно и нужно до того момента, когда гемоглобин и (особенно) ферритин придут в норму.
Итак, мы с вами уже знаем, что для скрининга на дефицит железа нужны только два анализа: общий анализ крови и сывороточный ферритин. Если человек с симптомами дефицита страдает острым или хроническим воспалительным заболеванием, то его ферритин может быть повышен, так как этот белок участвует в иммунных реакциях. Об этом дальше. Такое воспалительное повышение ферритина возможно даже в том случае, если у человека действительно есть дефицит железа. И оно маскирует проблему. Чтобы прояснить ситуацию, необходимы другие тесты на обмен железа, которые врач оценивает в комплексе с симптомами и факторами риска. Это поможет разоблачить замаскированный дефицит железа.